Formulario de Alta de Socio Asenco
ASOCIACION de ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES de CORDOBA
http://asencordoba.org - asenco2010@gmail.com
1.Nombre Socio afectado
2.Direccion
(Calle, nº, piso, puerta. Código Postal. Población - Provincia)
3.Correo
4.Telefono
Socio Protector
(En caso que sea diferente al afectado o bien sea el Representante en caso de menor edad)
5.Nombre Socio Protector o Representate
6.Direccion
(Calle, nº, piso, puerta. Código Postal. Población - Provincia)
7.Correo
8.Telefono
Enfermedad Neuromuscular (ENM)
En caso de rellenar datos de socio afectado
9.ENM que padece
10.Grado minusvalia
11.Grado Dependendencia
12.Necesita ayuda de una tercera persona
Domiciliación Bancaria
Aportación voluntaria. Puede optar por 15 Euros trimestrales o 60 Euros anuales . También puede indicar una cantidad libre tanto mayor o menor de las indicadas.
13.Cantidad *
Euros
14.Periodo
15.Número de Cuenta Corriente
En caso de optar por Pago por Internet no es necesaria
16.Acepto *
Acepta domiciliar en mi cuenta bancaria la cantidad indicada a favor de la Asociación Asenco. n2 7.098 del registro de asociaciones de la Junta de Andalucía(Debe marcar obligatoriamente para que tenga efecto la domicialización)
Required
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