Registro por Salud y Cariño
Gracias por su interés en Salud y Cariño. Una vez que haya firmado el formulario, lo(a) contactaremos con información adicional. Por favor contactar a Theresa@saludycarino.org si tiene alguna pregunta.
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¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor a su hija? (por favor, marque todas las que apliquen) *
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¿Su hija asiste a algún otro programa o club extraescolar? (marque todas las que apliquen) *
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¿Su hija tiene permiso para caminar o ir en bicicleta a casa? *
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Contacto de emergencia: Nombre, Relación & Número telefónico *
Historial Médico: Esta información nos ayudará a proveer el mejor cuidado a su hija durante el Extraescolar y ayudará en caso de una emergencia. Por favor provea información precisa y específica. *
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INFORMACIÓN DE ALERGIAS Por favor, liste cualquier alergia conocida.
Por favor, liste otra alergia: *
¿Su hija lleva un autoinyector de epinefrina? Sí/No *
Restricciones dietéticas - por favor, liste:
¿El programa de Salud y Cariño tiene permiso para usar fotos de su hija en materiales educativos o promocionales?
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¿Le da permiso a su hija para completar una encuesta previa y posterior para que podamos medir resultados positivos del programa? (Toda la información es confidencial)
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SALIDAS DE CAMPOOcasionalmente, su hija podría ser invitada a una salida de campo como parte de del programa extraescolar. En el caso de una salida de campo, usted recibirá información detallada sobre la excursión propuesta. Al entregar este formulario, usted le da a SyC el permiso para transportar a su hija al y desde cualquier oportunidad de salida de campo.
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EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADEntregando este formulario, Yo (nosotros) estoy/estamos de acuerdo con los siguientes términos: En caso de enfermedad o accidente, Salud y Cariño (SyC) está autorizado a asegurar tratamiento médico de emergencia a cargo mío. Por la presente, yo (nosotros) libero/liberamos cualquier y todas las demandas en contra de SyC. Yo entiendo que la participación en actividades físicas podrían involucrar riesgo de lesiones físicas y estoy de acuerdo en asumir cualquier riesgo semejante. Entiendo que depende de mí consultar a médicos y otros profesionales para asegurarme de que la niña registrada arriba en la presente pueda participar de forma segura en actividades físicas. También entiendo y estoy de acuerdo en que renuncio a mi (o el menor de edad por quien firmo) derecho a hacer alguna demanda en contra de SyC, sus agentes, empleados y voluntarios, incluyendo el derecho a demandarlos, por lesión física o daño a propiedad o cualquier otra pérdida que podría sufrir en la participación en el Programa de Grupo de Niñas y servicios, excepto conforme lo limite la ley.
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Cualquier pregunta que tenga para nosotros:
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