精子提供登録お申し込み
様々な原因ががあり妊娠に至らない方のため、提供者を募集しております。フォームを送信後、担当者より入力いただいたメールアドレスへ3日以内にご連絡を行います。その際、更に詳しい内容をお送り致します。全てにご納得、同意いただけた後、ドナー登録完了となります。
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下記項目全てに該当する方が精子提供(ドナー)になって頂ける条件となります。該当項目にチェックをおつけください
*
全てをクリアされない場合、ドナー登録が出来ません。クリア項目に関しては必ずチェックをおつけください。
20歳～35歳までの方
健康な方
性病を含む感染症・遺伝疾患を持たない方
薬物・アルコール等の依存症でない方
精神安定剤の服用をしていない方
医療検診等でクリニックへの通院（または通院のための滞在）が可能な方
逮捕歴がない方
本人確認書類（コピー可）を提出できる方
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お名前
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フリガナ
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生年月日
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例）1985/12/02
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住所
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※携帯アドレスをご利用の場合、弊社からの返信が届かないケースが多くございます（特にau携帯電話の方）。PCアドレスをお持ちの方はPCアドレスをご利用ください。フォームを送信後、送信内容がメールアドレスに届かない場合、別のメールアドレスにて再送信してください。
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電話番号
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例）080-1234-5678 ※ハイフン( - )のご入力をお願いします
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提供場所について
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複数可
国内での提供可能
海外での提供可能
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備考欄
ご質問等ございましたら、お気軽にご入力ください。
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