14 – 15 nov Sy Klimweekend en wandelweekend
Inschrijfformulier om deel te nemen aan het klimweekend.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Hallo, leuk dat je mee wil gaan klimmen! Via dit formulier kun je je inschrijven. Neem bij vragen contact op via klimweekenden.regiorijnland@gmail.com. Met vriendelijke groeten, Bas Hermus
Voor- en achternaam
Mobiel nummer
Emailadres
Woonplaats
In welke hoedanigheid ga je mee?
Clear selection
Heb je een geldige klimjaarkaart en bergsportverzekering?
Clear selection
Heb je een auto tot je beschikking? Geef dan aan hoeveel reizigers je (inclusief jezelf) kan meenemen.
Clear selection
Wie is bereikbaar in geval van nood (voor- en achternaam)?
Op welk telefoonnummer?
Gebruik je medicatie of lijd je aan een aandoening die een belemmering kan zijn tijdens het klimweekend?
Clear selection
Ben je jonger dan 18 jaar?
Clear selection
Eventuele opmerkingen en/of aanvullingen
Disclaimer
Je e-mailadres wordt gedeeld met degene die meegaan met het klimweekend, zodat je onderling afspraken kan maken over vervoer en gezamenlijk eten. De andere gegevens die je hebt ingevuld delen wij niet met reisgenoten. Een kopie van onze privacyverklaring is op aanvraag te verkrijgen.

*Je kan via mijnNKBV een jaarkaart aanschaffen. Wanneer je eenmalig meegaat kan je ook voor een introducee weekendklimkaart en verzekering kiezen. Neem daarvoor contact op met klimweekenden.regiorijnland@gmail.com

**Indien je aangeeft dat je medicijnen gebruikt of aan een aandoening lijdt die een belemmering kan zijn voor de activiteit, wordt aan de begeleidende gids/instructeur de indicatie ‘patiënt’ doorgegeven. Ter plaatse dient de gids/instructeur en jij dit met elkaar te bespreken. Melding of bespreking ontslaat je niet van de verplichting hierin jouw eigen verantwoordelijkheid te dragen, deelname te bespreken met jouw arts en niet deel te nemen indien dat gezien de omstandigheden niet veilig is of het functioneren van de groep aanzienlijk beïnvloedt.

***Je ouder(s)/voogd moet voor deelname toestemming geven via klimweekenden.regiorijnland@gmail.com
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy