Questionnaire initial  -  Consultation Psychologie  (enfance et adolescence seulement ) 
Remplissez au mieux de vos connaissance ce questionnaire. Vous êtes les experts de votre jeune et votre avis est important et peut éclairer, à travers notre processus d'évaluation psychologique ou de psychothérapie, la situation de votre enfant ou l'origine de ses difficultés s'il y a lieu.   Anciens clients ou anciens clients devenus jeunes adultes, contactez-moi directement via jdouaire.psychologue@gmail.com
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Email *
Lire d'abord,  ma politique pour la collecte des données renseignements personnels
OBLIGATOIRE AVANT DE CONSENTIR ET REMPLIR CE FORMULAIRE
En cas d'urgence
Ce formulaire ne tri pas selon l'urgence de votre situation. Nous ne sommes pas un service d'urgence et ne pouvons pas répondre plus rapidement selon ce critère (nous ne sommes pas présents à chaque jour à la clinique et notre horaire ne nous permet pas d'ajouter des rendez-vous ponctuels pour les urgences). En cas d'urgence (par exemple, si votre jeune a des verbalisations suicidaires ou que vous craignez pour sa vie ou la vie de quelqu'un d'autre), consultez cette page impérativement pour des références vers des ressources adéquates pour un aide immédiate.
En remplissant se formulaire, je consens à ce qu'il y ait collecte de renseignements personnels et suis consciente des risques associés (le risque 0 en informatique est inexistant). J'ai lu la politique du professionnel qui collecte ici (Josée Douaire) et j'y consens. *
Quel est le nom de la personne pour laquelle vous voulez consulter (i.e., nom du jeune ou un des noms des parents si coaching parental) *
Le formulaire ici est pour une consultation en enfance, nous sommes spécialisée en enfance /adolescence, aucune autre inscription accepté donc pour une consultation en adulte (i.e., pas de thérapie ou d'évaluation avec les adultes). Si le nom d'un parent apparaît ici, c'est pour un coaching parental pour l'un de ses enfants seulement. Contactez les autres professionnels en adulte pour obtenir un rendez-vous.
Âge de votre jeune?
Type de service en psychologie demandé (si vous ne savez pas, vous pouvez lire cette page expliquant la différence entre évaluation psychologique ou neuropsychologie) *
Required
Motif de consultation principal? (Ex, trouble d'attention, gestion de la colère, trouble d'apprentissage, autisme). Nuancez également ce qui a été coché plus haut au besoin.  *
Choix d'inscription de liste d'attente ou type de demande....
Plusieurs choix possibles, tous les doctorants (étudiants ayant terminés leurs stages, en attente de la finalisation de la thèse ou de l'obtention du permis) internes ou stagiaires en psychologie (en cours de stages) sont supervisés par Josée Douaire ou Andres Cardenas en enfance/adolescence. Si vous voulez être sur la liste d'attente de certains professionnels (ex, Andres Cardenas, notre neuropsychologue) en enfance/adolescence (en adulte, ce formulaire n'accepte aucune inscription sur des listes d'attente), spécifiez le dans Autre     
Pour les profils des professionnels à la clinique, voir,  Nos professionnels – Clinique de Psychologie Saint-Lambert . 
Veuillez nous inscrire svp sur la liste d'attente de...(plusieurs choix possibles, inscription multiple alors) *
Required
Je veux absolument un/une psychologue pour mon enfant... (choix disponible seulement en enfance/ado plus bas pour la langue)
Si j'ai coché plus haut une choix impliquant de m'inscrire également sur la liste d'attente générale de la clinique, je consens à ce que Josée Douaire, psychologue, transmette mes coordonnées et les données de ce questionnaire au premier psychologues et/ou internes/stagiaire selon mon choix.
Clear selection
Nom de l'adulte remplissant ce formulaire (Parent 1 /tuteur) *
(Même si l'enfant est âgé de 14 ans et plus, un contact d'urgence est requis (et pour le paiement / reçu / assurance)
Vos disponibilités. 
Indiquez les journées où vous voulez vous inscrire sur la liste d'attente pour les rendez-vous (dans le mienne où je suis présente soit, certains lundi, le mardi, vendredi et samedi; je ne suis jamais là les 4 jours à chaque semaine, il y a alternance) et les moments dans la journée (ex, vendredi après 13h, lundi soir, mardi toute la journée) ou les autres jours où je ne suis pas présente (d'autres professionnels alors nécessairement). Attention, plus vous limitez vos disponibilités, plus le délais est généralement long, particulièrement si seulement disponible fin pm/soirée ou fin de semaine.
Disponibilités 
AM
PM
FIN PM
Soirée (max 20h en enfance /adolescence)
N'importe quel jour semaine / fin de semaine
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi (deux psychologues présents)
Dimanche (un seul psychologue présent)
Exceptions / précisions aux jours mentionnés  plus haut *
Ex: pas après 11h le samedi car cours de gymnastique
Autres contraintes concernant les disponibilités pour les rendez-vous? Expliquez...
Modalités des rendez-vous désirées: *
Required
Qui vous a référé à nous ? *
(ex, tante, trouvé sur interne, école)
Date de naissance de votre jeune (aaaa-mm-jj) *
Genre déclaré
Pronoms d'utilisation désiré (ex, il / elle / iel) *
Contact privilégié pour vous rejoindre rapidement (Parent 1) ? *
Required
Contact principal ou d'urgence (Parent 1 ou conjoint/parent souhaité en cas d'urgence si jeune adulte)
Email du Parent 1  (ou du conjoint/parent souhaité en cas d'urgence si jeune adulte) *
Téléphone principal du Parent 1 *
Avez-vous informé l'autre parent de vos démarches et de l'inscription de votre jeune sur notre liste d'attente? (veuillez noter que les deux parents doivent idéalement consentir à l'évaluation ou au suivi s'ils sont présents dans la vie du jeune, à moins d'un jugement spécifique de la cour (il faudra nous l'envoyer) ou d'une déchéance parentale) et ce, peu importe qui a la garde. *
Fin de la partie 1 - Inscription  (complétez le reste du questionnaire, nous l'enverrons au professionnel qui débutera une consultation avec vous)


Suite prévue pour vous...
Josée Douaire vous contactera directement dès qu'une place se libère dans vos disponibilités (ou le premier psychologue ou interne disponible à la clinique si vous avez choisis cette option). Nous vous sommes reconnaissants de bien vouloir annuler votre inscription sur notre liste via un courriel si vous faites finalement affaire avec un autre psychologue ou clinique. Le temps est précieux dans notre domaine et il n'y aucun service de secrétariat chez nous non plus. Les rappels et messages inutiles rallongent les délais pour que d'autres après ou avant vous obtiennent des services.
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