FORMULARIO DE COORDINACIÓN CAMPAÑA DE VACUNACIÓN ESCOLAR EN DOMICILIO 2020, COMUNA DE ALTO HOSPICIO.
¿A QUIÉN ESTÁ DIRIGIDA?
> Niños y niñas de 1° Básico.
> Niños y niñas de 4° Básico.
> Niños y niñas de 5° Básico.
> Niños y niñas de 8° Básico.

IMPORTANTE:
> De existir más de un beneficiario en el domicilio, deberá enviar un formulario por cada uno de ellos.
> La coordinación del día y hora de la vacunación, se realizará vía telefónica.
> El ritmo de cobertura, estará en función de la cantidad de solicitudes diarias.

REQUISITO EXCLUYENTE CAMPAÑA DE VACUNACIÓN EN DOMICILIO:
> Domicilio en la Comuna de Alto Hospicio.
INFORMACIÓN DEL NIÑO O NIÑA BENEFICIARIO DE LA VACUNACIÓN
NOMBRE *
APELLIDOS *
RUT *
(Sin puntos, ni guión)
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
DIRECCIÓN *
IMPORTANTE: Indicar el máximo de datos de referencia (Calle, N°, Población, Sitio, Manzana, Sector y punto de referencia).
SECTOR *
INDICAR ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL *
CURSO *
¿EN CUÁL CENTRO DE SALUD ESTÁ INSCRITO? *
DATOS FAMILIAR O RED DE CONTACTO (PARA LA COORDINACIÓN)
NOMBRE *
APELLIDOS *
RUT *
(Sin puntos, ni guión)
RELACIÓN CON MENOR DE EDAD *
Por Ejemplo: Familiar, Vecino, Amigo, entre otras.
TELÉFONO DE CONTACTO PARA LA COORDINACIÓN *
TELÉFONO DE CONTACTO PARA LA COORDINACIÓN (OPCIÓN 2 - OPCIONAL)
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