社会福祉法人欣寿会 特別養護老人ホーム入所申込書
このフォームは、社会福祉法人欣寿会が運営する特別養護老人ホームへの入所申し込みフォームです。
ご入力いただいた情報は、入所選考の目的でのみ使用いたします。
（必須）の項目は必ずご入力ください。
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希望される施設 *
入所を希望される施設を選択してください。（複数選択可）
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【入所希望者】氏名（ふりがな） *
【入所希望者】氏名（漢字） *
【入所希望者】生年月日 *
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【入所希望者】性別 *
郵便番号 *
番号のみ（ハイフン無し）7桁で入力してください
【入所希望者】ご住所 *
都道府県からご入力ください。
介護保険証交付元 *
介護保険証が交付されている市区町村を記載してください。
【入所希望者】介護保険被保険者番号 *
【入所希望者】要介護度 *
家族構成 *
待機場所 *
担当ケアマネジャー *
担当ケアマネジャー所属事業所 *
【お身体の状況】食事の介助レベル *
【お身体の状況】食事の形態（主食） *
【お身体の状況】食事の形態（副食） *
【お身体の状況】食事中のむせ込みはありますか？ *
【お身体の状況】排泄の介助レベル *
【お身体の状況】オムツの使用状況 *
【お身体の状況】リハビリパンツ（紙パンツ）の使用状況 *
【お身体の状況】入浴の介助レベル
わかる範囲でお答えください
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【お身体の状況】更衣の介助レベル
わかる範囲でお答えください
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【お身体の状況】整容の介助レベル
わかる範囲でお答えください
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【お身体の状況】移動の介助レベル
わかる範囲でお答えください
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移動方法
わかる範囲でお答えください
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【お身体の状況】会話のレベル
わかる範囲でお答えください 
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【お身体の状況】視力レベル
わかる範囲でお答えください
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【お身体の状況】聴力レベル
わかる範囲でお答えください
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認知症状
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周辺症状
(物忘れ・幻覚・妄想・徘徊・昼夜逆転・不穏・暴言・暴力など)
既往歴
過去になった病気や診断された症状がありましたら記載してください。

【医療情報】かかりつけ病院名
【医療情報】診療科
【医療情報】主治医の氏名
【介護サービス】現在利用中のショートステイ
事業所名と利用頻度をご記入ください。（例：○○園、月2回）
【介護サービス】その他利用中の介護サービス
利用しているサービスがあれば事業所名をご記入ください。
特例入所要件（要介護1または2の方のみご回答ください）
以下のいずれかの要件に該当する場合、特例的な入所が認められることがあります。該当する項目全てにチェックを入れてください。
入所希望の理由 *
(複数回答可)
Required
【申込者】氏名（ふりがな） *
申込者は入所となる際、判断していただける方（原則ご家族）でお願いいたします。（ケアマネは不可）
【申込者】氏名（漢字） *
申込者は入所となる際、判断していただける方（原則ご家族）でお願いいたします。（ケアマネは不可）
【申込者】入所希望者との続柄 *
郵便番号 *
番号のみ（ハイフン無し）7桁で入力してください
【申込者】ご住所 *
都道府県からご入力ください。
【申込者】連絡先電話番号 *
日中に連絡がつきやすい番号をご記入ください。（携帯が望ましい）
個人情報の取り扱いに関する同意 *
施設への入所が円滑に行われるように、入所申込みに関する範囲に限り保険者及び他事業所へ申し込み内容に関する情報提供を得ることに同意します。
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