全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会★特定非営利活動法人から一般社団法人への移行に関するオンライン登録用紙
※移行に関する詳細は、郵送させていただきました「移行手続きについて」をご参照願います。
　記入例を参考に、ご記入ください。
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Email *
登録事業所名
※現在会員となっている事業所名をご記入ください（郵送された封書のあて名となってる事業所名です）
 *
法人名
※法人格及び法人名を正確にご記入ください（例：〇〇法人〇△◆会）
 *
法人代表者肩書き
※例）理事長、代表取締役　等
 *
法人代表者名 *
法人住所の郵便番号
※例）１０５－００１３
 *
法人住所
※例）東京都港区浜松町０－０－１　
　ビル名がる場合は、ビル名
 *
法人電話番号
※例）０３－１２３４－５６７８
 *
法人ファックス番号
※例）０３－１２３４－５６８９
 *
法人e-mail
※例）info@shoukibo.net
　半角小文字でお願いします。
 *
事業所の数／小規模多機能型居宅介護
※０（ゼロ）の場合は０と記入してください。
事業所の数／看護小規模多機能型居宅介護
※０（ゼロ）の場合は０と記入してください。
連絡窓口：担当者名（ふりがな）
※例）多機能　花子（たきのう　はなこ）
 *
連絡窓口：担当者所属事業所名
※例）小規模多機能ホーム〇△⊡
 *
連絡窓口：担当者e-mail
※例）takinou@shoukibo.net
　半角小文字でお願いします。
 *
振替口座 *
振替口座を「変更あり」にした場合の「口座振替用紙」郵送先
※例）
　郵便番号：105-0013
　住所：東京都港区浜松町〇△◆
　あて先：小規模多機能ホーム〇△◆
　担当者名：

口座振替情報の移行承諾

特定非営利活動法人から一般社団法人への移行にあたり、振替口座情報の移行について同意します

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法人情報の利用目的

本用紙にて収集した情報について、以下の目的のために利用いたします。

①会員管理のため

②情報提供及び資料請求に対する発送のため

③相談・お問い合わせへの回答のため

④研修・イベントの案内のため

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通信欄

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