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MODULO PER DISPONIBILITA' AL SUPPORTO TECNICO PRESSO I TERRITORI COLPITI DAL SISMA NEL CENTRO ITALIA - 2016
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SPUNTANDO LA CASELLA "ACCETTO" SI CONFERMA LA PROPRIA DISPONIBILITA' A PARTECIPARE ALLE ATTIVITA' DI CENSIMENTO DEL DANNO E DELL' AGIBILITA' DEGLI EDIFICI DANNEGGIATI DAL SISMA CHE HA COLPITO LE PROVINCE DI RIETI, ASCOLI PICENO, L’AQUILA, PERUGIA, MACERATA E FERMO DAL 24 AGOSTO 2016
Required
DICHIARO DI FORNIRE LA MIA DISPONIBILITA' NEL/I SEGUENTE/I PERIODO/I SETTIMANALE/I
(INDICARE UN PERIODO CHE VA DA DOMENICA A DOMENICA NEL FORMATO DAL____AL____)
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DICHIARA
DI ESSERE ISCRITTO ALL'ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI
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NEL SETTORE CIVILE E AMBIENTALE ALLA SEZIONE
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NUMERO DI ISCRIZIONE
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DATA DI ISCRIZIONE ALL' ALBO
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DI POSSEDERE COMPETENZE DI TIPO TECNICO E STRUTTURALE
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PERNOTTAMENTO
VITTO
DISPONIBILITÀ’ DI AUTO PROPRIA
CODICE FISCALE
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LUOGO E DATA DI NASCITA
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COMUNE DI RESIDENZA ANAGRAFICA
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VIA DI RESIDENZA
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CAP
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CELLULARE
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INDIRIZZO E-MAIL (no PEC)
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N° DI SCARPA
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TAGLIA DI ABBIGLIAMENTO
DI DARE CONSENSO
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