さぁ のはらへいこう 予約フォーム
予約方法:下記事項をご入力の上、送信してください。2名以上のお申し込みの場合は、備考欄に2人目以降の方の氏名・年齢をご記入下さい。

※ご予約後3日以内に返信がない場合は、お手数ですが受信制限設定が解除されているかをご確認の上、eiga2017nakayoshi@gmail.com までお問い合わせください。

1. 氏名
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2. 年齢
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3. 電話番号
記入例:0467-00-0000
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4. Eメールアドレス
半角英数字で入力してください。
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5. 託児希望の有無
上映会には未就学児はご入場いただけません。先着15名 要予約(1歳〜未就学児 託児費300円)
備考
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以下は託児希望の方のみご入力ください。
2人以上の託児が必要な場合は、1人のお子さんは以下の質問にご入力頂き、2人目以降のお子さんは特記事項の欄にお子さんの情報をご記入ください。
6. 携帯番号
記入例:090-0000-0000
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7. お子さんの氏名
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8. お子さんのフリガナ
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9. お子さんのニックネーム
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10. お子さんの生年月日
例:2016年9月15日
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11. お子さんの月齢(9月16日現在)
例:1歳10ヶ月
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12. お子さんの性別
13. 特記事項(アレルギー、特に注意すること、好きな遊び)
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