Electronic Equipment Insurance (BORANG CADANGAN UNTUK Insuran Peralatan Elektronik)
IMPORTANT
STATEMENT PURSUANT TO SECTION 149(4) OF THE INSURANCE ACT, 1996, MALAYSIA.
You are to disclose in this proposal form, fully and faithfully all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be void.

KENYATAAN MENGIKUT SEKSYEN 149(4) AKTA INSURANS 1996, MALAYSIA.
Anda adalah dikehendaki memberitahu dengan sepenuhnya semua butir-butir yang anda tahu atau yang anda patut tahu dalam borang cadangan ini, jika tidak polisi yang dikeluarkan menurut cadangan ini boleh menjadi tidak sah.

DUTY OF DISCLOSURE PURSUANT TO SECTION 150(1) OF THE INSURANCE ACT, 1996, MALAYSIA
It is the duty of the proposer to disclose to PRINCIPLE INSURER a matter that he/she knows to be relevant (or a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant) to the decision of Lonpac Insurance Bhd on whether to accept the risk or not, and the rates and terms to be applied.

TANGGUNGJAWAB PENGEMUKAAN MENGIKUT SEKSYEN 150(1) AKTA INSURANS, 1996, MALAYSIA
Adalah menjadi tanggungjawab seorang pencadang untuk mendedahkan kepada SYARIKAT INSURAN PRINSIPAL sesuatu hal yang dia tahu dan bersangkutan (atau seorang yang munasabah dalam keadaan itu mungkin dijangka tahu dan bersangkutan) kepada keputusan SYARIKAT INSURAN PRINSIPAL sama ada untuk menerima atau tidak risiko, dan kadar dan syarat-syarat yang hendak dipakai.


For Scope of coverage and Product Disclosure Sheet:-
http://www.simonpoonagency.net/spa-accident-casualty-fire-health-motor-marine-property-liability-insurance-malaysia-kuala-lumpur-oug/Home/all-risk-cover/electronic-equipment-insurance
1. Full Name of Proposer / Nama Penuh Pencadang : *
A. THE PROPOSER / BUTIRAN PENCADANG
2 Company’s Bus.Reg.No / No. Pendaftaran Syarikat
3. Correspondence Address/ Alamat Surat Menyurat :
4a. Telephone No. / No. Telefon :
Pejabat / Office
4b. Telephone No./ No. Telefon :
House / Rumah
4c. Person in Charge Telephone No. / No. Telefon kakitangan berkuasa: *
Hand phone / Bimbit
5. E-mail Address:/ Alamat E-mel : *
6. Name and Bank Account No. (For the purpose of refund of contribution, surplus distribution and/or claim. E.g.: MBB0001)
Nama dan No. Akaun Bank ( Untuk tujuan pulangan wang sumbangan pembahagian lebihan dan/atau tuntutan. Contoh: MBB0001)
7. Nature of Business :/ Jenis Perniagaan : *
8. Period of Insurance :/ Tempoh Insuran :
From (Dari)
8. Period of Insurance :/ Tempoh Insuran :
To (Hingga)
9. Location of equipment to be covered (address of building, storey) :/ Lokasi peralatan yang hendak dilindungi (alamat bangunan, tingkat) : *
Structure of building / Struktur Bangunan. *
Required
10. Has any of the equipment to be covered previously been covered by other takaful/insurance companies? *
Pernahkah mana mana peralatan yang hendak dilindungi telah dilindungi sebelum ini oleh mana – mana syarikat takaful/insuran?
Has any of the equipment to be covered previously been covered by other takaful/insurance companies?/ (Pernahkah mana mana peralatan yang hendak dilindungi telah dilindungi sebelum ini oleh mana – mana syarikat takaful/insuran?)
If so, which items of the specification and by which companies?/ (Jika ya, sila nyatakan item dari spesifikasi dan nama syarikat yang melindungi )
11. Is all the equipment to be covered new?/ Adakah kesemua peralatan yang hendak dilindungi ini peralatan baru? *
If not, which items of the specification are second hand?/ (Jika tidak, sila nyatakan item dari spesifikasi merupakan barangan terpakai) *
What equipment can still be obtained ex works? State items of the specification/ [Manakah peralatan yang boleh diperolehi secara terus dari pengeluar ? (Sila nyatakan item dari spesifikasi )] *
12. Condition of equipment (Keadaan peralatan) *
Is the equipment maintained in accordance with the manufacturers’ instructions?/ (Adakah peralatan dijaga mengikut arahan pengeluar?)
13. Quality of staff (Kualiti pekerja) *
Have operators been trained with the manufacturers?/ Adakah para operator dilatih oleh pengeluar?
14. Is there a risk of flood and inundation?/ (Adakah terdapat risiko banjir?) *
If so, by (Jika ya, ianya disebabkan)
15. Are dangerous materials used in the vicinity?(Adakah terdapat material yang merbahaya digunakan dikawasan persekitaran?) *
If so, specify (Jika ya, sila nyatakan) *
Required
B. DECLARATION AND AUTHORIZATION / Pengisytiharan dan Kebenaran
I/We, the undersigned, declare that to the best of my/our knowledge and belief the statements set forth herein are true and correct and agree that this proposal and supplementary information requested by the Company and furnished in connection herewith shall form the basis of and be incorporated into any contract of insurance which may be concluded between the Proposer and the Company.

Saya / Kami, yang menadatangangi di bawah ini, menyatakan bahawa dengan pengetahuan yang terbaik saya / laporan pengetahuan dan keyakinan yang ditetapkan di sini adalah benar dan benar dan bersetuju bahawa cadangan ini dan maklumat tambahan yang diminta oleh Syarikat dan berhubung dengan ini dilengkapi di akan membentuk dasar dan dimasukkan ke dalam kontrak insurans yang boleh disimpulkan antara Pencadang dan Syarikat Insuran.
Company's Stamp and Proposer's Signature/ Cop Syarikat Tarikh/Tandatangan Pencadang
Notice *
Pemberitahuan
Required
IMPORTANT NOTES/ NOTA PENTING
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SIMON POON AGENCY. Report Abuse