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問診表 - 受付
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続柄
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TEL（保護者）
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携帯（保護者）
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勤務先（保護者）
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勤務先TEL（保護者）
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転居の可能性
なし
あり
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転居の可能性がある方
いつ頃を予定されていますでしょうか？
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来院のきっかけを教えて下さい。
※複数回答可
ホームページを見て
SNSを見て
医院の看板を見て
近所なので
知人からの紹介
歯科医院からの紹介
知人から紹介を受けた方
ご紹介者のお名前をご記入ください
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歯科医院から紹介を受けた方
ご紹介頂いた歯科医院名をご記入ください（〇〇市 ●●歯科クリニック のようにご記入ください）
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本日はどのようなことをお聴きになりたいですか？
矯正治療が必要か知りたい
矯正治療に対して不安があるため、確認したいことがある
矯正治療を始めることを決めているが、どんな治療法で行うか相談したい
矯正治療を始めることは決めているが、一般歯科と矯正専門医院で悩んでいる
矯正専門医院で治療をする事は決めているが、他の専門医との違いを知りたい
いつぐらいから歯並びが気になりだしましたか？
５年以上前から
１年以上前から
半年前ぐらいから
最近
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本日はどのようなお考えですか？
すでに他院で相談をしていて、セカンドオピニオンとして矯正治療について聞きたい
説明を聞いて、矯正治療を進めるかどうか決めたい
時間があれば、本日から矯正治療を進めていきたい
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今までに、矯正相談を受けたことがありますか？
いいえ
はい
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今までに矯正相談を受けた方、また、他院での治療中の方は医院名を教えて下さい。
現在矯正治療中の方は「〇〇歯科クリニックで矯正治療中」 とご記入ください。
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今までに矯正相談を受けた方、いつごろご相談されましたか？
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かかりつけの歯科医院はありますか？
いいえ
はい
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かかりつけの歯科医院がある方、医院名を教えて下さい。
（〇〇市 ●●歯科クリニック のようにご記入ください）
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かかりつけの歯科医院がある方、最終来院日を教えて下さい。
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