Fonds d'aide pour le traitement de traumatismes chez les pigistes

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Le but de ce fond est de fournir une aide psychologique ponctuelle et confidentielle aux journalistes pigistes canadiens ou étrangers, œuvrant au pays ou à l’étranger, tels que définis et limités ci-dessous, qui éprouvent des problèmes de santé mentale en réponse à un stress aigu vécu dans le cadre du travail. Afin de soumettre une demande d'assistance, vous devrez fournir certaines informations, qui serront traitées de façon confidentielle.

(* = Obligatoire)

Votre nom: *

Votre addresse couriel: *

Votre adresse résidentielle complète : *

Votre numéro de téléphone, incluant l’indicatif de pays si vous êtes à l’extérieur du Canada:

Votre date de naissance :

YYYY

Votre nationalité, et si nécessaire, votre statut d'immigrant canadien :

Le fonds est ouvert aux candidatures de pigistes travaillant dans toute forme de journalisme et appartenant à l’une des trois catégories. Veuillez indiquer celui qui s'applique à vous:

Des pigistes canadiens, où qu'ils habitent, qui parlent couramment l'anglais ou le français.

Étrangers résidant légalement au Canada, travaillant pour des médias externes en anglais ou en français.

Étrangers résidant ailleurs travaillant pour des médias canadiens en anglais ou en français.

Parlez-nous un peu du type de journalisme que vous pratiquez habituellement :

Selon vous, lesquels de ces éléments représentent votre/vos rôle(s) principal(aux) ? Cochez toutes les cases.

Reportage

Photojournalisme/Vidéojournalisme

Opérateur de camera

Montage vidéo/audio

Réalisation

Interprète/accompagnement sur le terrain

Other:

Required

Si vous avez coché "other" (autre), veuillez détailler ici :

Afin de confirmer que vous êtes bien journaliste indépendant, veuillez cocher chaque affirmation qui s’applique à votre situation:

Je ne dispose pas d’entente avec une organisation médiatique me donnant accès à des prestations de soins de santé complémentaires

Je ne dispose pas d’entente avec une association de journalistes indépendants me donnant accès à des prestations de soins de santé complémentaires

Je ne dispose pas d’entente avec une agence de presse indépendante me donnant accès à des prestations de soins de santé complémentaires

Required

Si vous n’avez pas coché l’ensemble des énoncés ci-dessus, veuillez expliquer pourquoi:

Veuillez expliquer brièvement la raison pour laquelle vous faites une demande d’aide psychologique ponctuelle en lien avec un événement survenu dans le cadre de votre travail?

Les informations que j'ai données sont correctes.

Je soumets ma demande en conséquence.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Canadian Journalism Forum on Violence and Truma.

Does this form look suspicious? Report

Forms