Le questionnaire des clowns :
Bonjour,

Lors de votre séjour en pédiatrie, vous avez eu la visite des
clowns de l’association Éclats de l’île.

Votre avis nous intéresse, merci de nous accorder un peu
de votre temps pour répondre à ces quelques questions.

Âge de votre enfant : *
Your answer
Ville : *
Your answer
Quels sont les premiers mots qui vous viennent à l’esprit après la venue des clowns ?
Your answer
Pour chacun de ces points, trouvez-vous l’intervention des clowns adaptée à votre enfant et à : *
Très insatisfait
Insatisfait
Neutre
Satisfait
Très satisfait
Son état de santé
Son rythme (horaire, durée)
Son âge
Son humeur
Pourquoi ?
Your answer
Souhaiteriez-vous revoir les clowns s’il y a une nouvelle hospitalisation ? *
Aimeriez-vous plus de passages des clowns ? *
Avez-vous remarqué un changement entre avant et après le passage des clowns ?
- Pour votre enfant ? *
- Pour vous-même ? *
- Pour l’équipe soignante ? *
- Ambiance générale ? *
Pouvez-vous décrire ces changements en quelques mots ?
Your answer
Pour chacun de ces points, évaluez le jeu des clowns et leur capacité à : *
Très insatisfait
Insatisfait
Neutre
Satisfait
Très satisfait
Jouer de la musique
Faire rêver
Faire des exploits techniques
Faire rire
Créer la surprise
Créer une complicité avec l'enfant
Créer de l'émotion
Pensez-vous utile l’intervention des clowns ? *
Très insatisfait
Insatisfait
Neutre
Satisfait
Très satisfait
Pour l'enfant
Pour sa santé
Pour son moral
Pour les soins, acceptation du soin
Si vous avez pris des photos ou des vidéos pendant l’intervention des clowns, seriez-vous prêt à nous les transmettre pour que nous les insérions dans nos outils de communication ? *
Vos commentaires :
Your answer
Si vous nous autorisez à utiliser ces informations, merci de nous communiquer vos coordonnées :
- Nom
Your answer
- Prénom
Your answer
- N° de téléphone
Your answer
- Mail
Your answer
MERCI !
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