JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ヒヤリ・ハット事例報告書
第15回東海障害者歯科臨床研究会(R5.7.23:岐阜県開催)のシンポジウムにて使用する、障害者歯科診療におけるヒヤリ・ハット事例を収集します。匿名性を担保し、今後の事故防止に活用いたします。
*事例ごとにご回答ください。
*
回答内容を複製したメールは自動送信されませんので、ご留意ください。
*締め切り:令和5年5月末日
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
所属都道府県(未記入でも可。)
愛知県
岐阜県
三重県
静岡県
Clear selection
発生日(未記入でも可。)
MM
/
DD
/
YYYY
曜日(未記入でも可。)
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
Clear selection
時間帯(未記入でも可。)
午前
午後
Clear selection
職種(未記入でも可。)
歯科医師
歯科衛生士
歯科助手
受付
Other:
Clear selection
職歴は何年ですか?(未記入でも可。)
Your answer
在職年数は何年ですか?(未記入でも可。)
Your answer
ヒヤリ・ハット 発生時の 業務内容(複数回答可。)
受付・対応
診断
説明・同意
口腔外科
補綴
保存
歯周
矯正
インプラント
レントゲン
診療トレーニング
診療補助
予防
投薬
麻酔
施設管理
機材管理
Other:
事例
(口腔内への落下、誤飲・誤嚥、衣服の汚染、歯・粘膜・歯肉・舌の損傷など、なるべく詳しくご記入ください。)
Your answer
障がいの種類
脳性麻痺
筋ジストロフィー
脊椎損傷
自閉SP症
知的障害
精神障害
Other:
Clear selection
その時の対応
Your answer
こうしておけば避けられた・良かったと思われること
(教訓・回避方法をご記入ください。)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms