Registrasi Seminar “Menuju Nol Kematian Dengue 2030: Antara Impian atau Kenyataan"

Terima kasih atas antusiasme dalam berpartisipasi pada seminar: “Menuju Nol Kematian Dengue 2030: Antara Impian atau Kenyataan" yang akan diselenggarakan pada:

Hari/Tanggal: Senin, 29 Juni 2026
Waktu: 08.30-11.00 WIB (Sesi Seminar)
Tempat: Auditorium FK-KMK UGM (Offline)

Mohon kesediaan Anda untuk melengkapi formulir pendaftaran berikut sebagai bagian dari proses pendataan peserta kegiatan.  

Untuk mendapatkan perkembangan dan informasi penting terkait penyelenggaraan acara, silakan bergabung ke dalam Whatsapp Group (WAG) melalui link berikut:
bit.ly/Wag_ADD2026

Untuk informasi lebih lanjut, silakan menghubungi:
+6282240000896 (Pusat Kedokteran Tropis)

Email *
Nama lengkap *
Alamat email
(Mohon memastikan penulisannya dengan benar karena akan digunakan untuk mengirimkan informasi penting) *
Latar belakang pekerjaan *
Lembaga atau instansi asal *
No Whatsapp dengan format kode negara (+62xxx-xxxx-xxxx) *
Opsi keikutsertaan dalam acara *

Konfirmasi Partisipasi dalam Seminar

Seminar ini akan dilaksanakan secara hybrid, sehingga peserta dapat mengikuti kegiatan secara offline/luring di Auditorium FK-KMK UGM atau secara online/daring melalui ZOOM atau livestreaming Youtube.

Saya memilih untuk:

 *
Mohon memastikan telah bergabung ke dalam WAG melalui link berikut:
bit.ly/Wag_ADD2026
WAG akan digunakan untuk menyampaikan perkembangan, pengingat dan informasi penting lainnya. *
Required
Domisili peserta *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms