インドネシア Aternative Leadership Program 申込フォーム
■実施要項(詳細):Alternative Leadership Program -Social Entrepreneurship-
2018年2月4日(日)~18日(日)
[集合・解散場所]羽田空港もしくは成田空港
[募集人数]8名
[活動場所]インドネシア ジャカルタ

■実施要項(詳細):Alternative Leadership Program -Culture and Education-
2018年2月26日(月)~3月12日(月)
[集合・解散場所] 羽田空港
[募集人数]10名
[活動場所]インドネシア ジョグジャカルタ

※集合・解散日時は、利用する航空便によって変わってきます。詳細は、参加決定者の方にお知らせします。
※現地の状況などによって、プログラム内容やスケジュールが変更になる可能性があります。

参加希望内容(第一志望) *
参加希望内容(第二志望) *
オリエンテーション、ふりかえり会、活動報告会に参加をできますか? *
<オリエンテーション>2018年1月13日(土)10:00-18:00 <ふりかえり会>2018年4月7日(土)15:00-18:00(Social Entrepreneurship参加者)もしくは2018年4月14日(土)15:00-18:00(Culture and Education参加者) <活動報告会>2018年4月21日(土)19:00-21:00
氏名 *
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ふりがな *
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パスポート表記の英文名 *
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年齢 *
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生年月日 *
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性別 *
国籍 *
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パスポート番号 *
パスポートをお持ちでない方は、「未取得」とご記入ください
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パスポートの有効期限
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所属大学 *
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学部 *
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学年 *
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携帯電話番号 *
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緊急連絡先 *
保護者の方などのお名前を記入してください
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緊急連絡先 *
保護者の方などの連絡先を記入してください
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E-mail(PC) *
持ち物や予定表、現地資料などを添付で送りますので、添付ファイルが開く事のできるパソコンアドレスをご記入ください。申込み後5営業日以内に申込み受領メールが届かない場合は03-6206-1529 豊永までご連絡ください。
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E-mail(携帯)
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郵便番号 *
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住所 *
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所属しているサークル・団体名
※所属していない場合は「なし」とご記入ください。
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今までの海外渡航歴をお書きください *
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英会話のレベル *
ご自身の英語のレベルを、選択してください。
Gakuvoサポーターの登録はお済みですか? *
登録された方は、登録日から2018年3月31日まで有効です
参加動機(800字以上)をご記入ください。 *
800字に満たない場合は再提出となります。
Your answer
持病をお持ちですか?(通院及び服薬も含む) *
上記質問で「はい」とご回答の方は、症状や状態をご記入ください
Your answer
医師から処方されている薬はありますか? *
アレルギーや精神疾患も含む(必ずご記入ください)。ない場合は「なし」とご記入ください。
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アレルギーはありますか? *
上記質問で「はい」とご回答の方は、アレルギー物質をご記入ください
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備考
過去に参加したことのある陣数をご記入ください(例:チーム「ながぐつ」第〇〇陣)。また、ご要望やご質問があればどうぞ
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インドネシア ALPを知ったきっかけを教えてください。 *
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