FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTADÍAS DE INVESTIGACIÓN PARA GRADUADOS
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Postulante:
Nombre y Apellido: *
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Carrera de grado (Título, Facultad, Universidad, Fecha de egreso, Número de Resolución de Acreditación por CONEAU): *
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Carrera de posgrado (Título, Facultad, Universidad, Fecha de egreso, Número de Resolución de Acreditación por CONEAU): *
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DNI/Pasaporte N°: *
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Tutor responsable de la estadía:
Nombre y Apellido: *
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Email oficial: @fbioyf.unr.edu.ar *
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Email alternativo: *
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Cargo docente: *
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Área académica (Área y Departamento o Laboratorio Mixto): *
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Tipo de participación en el Proyecto de Investigación marco: *
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Lugar de trabajo: *
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Co-tutor responsable de la estadía:
Nombre y Apellido:
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Email oficial: @fbioyf.unr.edu.ar
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Email alternativo:
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Cargo docente:
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Área académica (Área y Departamento o Laboratorio Mixto):
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Tipo de participación en el Proyecto de Investigación marco:
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Lugar de trabajo:
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Proyecto de Investigación marco:
Título: *
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Código: *
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Institución acreditadora: *
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Período de duración:
Desde *
MM
/
DD
/
YYYY
Hasta *
MM
/
DD
/
YYYY
El proyecto involucra trabajo con: datos de personas (historias clínicas, encuestas, etc.), seres humanos, mues- tras biológicas humanas, animales de laboratorio, microorganismos nivel bioseguridad I, microorganismos nivelbioseguridad II, microorganismos nivel bioseguridad III, microorganismos nivel bioseguridad IV *
Especifique cual/cuáles de ellos (en caso de haber indicado "no" responda "ninguno"): *
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Se adjunta copia de evaluación por parte del Comité de Etica: *
Se adjunta copia de evaluación por parte del Comité Institucional para el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio. *
Se adjunta Póliza de Seguro *
Descripción de las actividades que desarrollará el graduado durante la estadía (no más de 3000 caracteres):
Título: *
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Objetivos: *
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Tareas a desarrollar: *
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LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE DOCUMENTO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
Firma del graduado:
Firma del tutor responsable:
Firma del co-tutor responsable:
Firma del director del proyecto de investigación:
Firma del director de Área o Laboratorio Mixto:
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