KHAI BÁO Y TẾ PHÒNG CHỐNG COVID KỲ THI TUYỂN SINH LỚP 6 TẠO NGUỒN - HỘI ĐỒNG THI THCS TRẦN HƯNG ĐẠO
HỌ VÀ TÊN *
GIỚI TÍNH *
NĂM SINH *
CHỨC VỤ *
SỐ BÁO DANH (CHỈ ÁP DỤNG ĐỐI TƯỢNG LÀ THÍ SINH)
TRƯỜNG TIỂU HỌC ĐÃ HỌC NĂM LỚP 5 (CHỈ ÁP DỤNG ĐỐI TƯỢNG LÀ THÍ SINH)
SỐ ĐIỆN THOẠI (TRƯỜNG HỢP THÍ SINH KHÔNG CÓ ĐIỆN THOẠI THÌ GHI SỐ ĐIỆN THOẠI CỦA PHỤ HUYNH) *
NƠI Ở HIỆN NAY (GHI RÕ SỐ NHÀ, ĐƯỜNG, KHU, PHƯỜNG/XÃ, HUYỆN/THỊ/THÀNH PHỐ) *
TRONG VÒNG 14 NGÀY (TÍNH ĐẾN THỜI ĐIỂM KÊ KHAI) ANH/CHỊ/BẠN CÓ BIỂU HIỆN NÀO SAU ĐÂY KHÔNG *
TRONG VÒNG 14 NGÀY (TÍNH ĐẾN THỜI ĐIỂM KÊ KHAI) ANH/CHỊ/BẠN CÓ TIẾP XÚC BIỂU HIỆN NÀO SAU ĐÂY KHÔNG VỚI *
TRONG VÒNG 14 NGÀY (tính đến thời điểm kê khai) ANH/CHỊ/BẠN CÓ ĐI ĐẾN CÁC TỈNH/THÀNH PHỐ CÓ CA BỆNH COVID THEO CÔNG BỐ CỦA BỘ Ý TẾ KHÔNG (NẾU CÓ GHI RÕ TÊN PHƯỜNG/XÃ, HUYỆN/THỊ/THÀNH PHỐ, TỈNH/THÀNH PHỐ NƠI ĐẾN): *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Phòng GD và ĐT Phú Giáo. Report Abuse