JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
お問い合わせフォーム
かがやきクリニックへのアクセスありがとうございます。
★★★
発熱外来の問診票はこちらをクリックして下さい
(受付は事前電話連絡を)★★★
発熱外来以外の方の問い合わせは、下記に必要事項を記載して頂き、「送信」 ボタンを押して下さい。後日(平日9時~17時に)、担当者から、記載されたメールアドレスもしくは電話番号に連絡いたします。お急ぎの場合は、直接クリニック受付(076-253-5001)に電話連絡してください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
名前(フリガナ)
Your answer
住所(例:金沢市疋田)
Your answer
メールアドレス &/or 電話(後日折り返します)
*
Your answer
お問い合わせ内容 資料請求や診療日・診療内容の相談など
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms