Заявка в ИМЕНА на медицинскую помощь пострадавшим
Если Вы или Ваши родственники, близкие получили травмы и ранения различной степени тяжести от насилия во время мирных демонстраций и Вам нужны лекарства, лечение, реабилитация, заполните эту форму. Просьба ответить на все вопросы. Просьба внимательно внести телефон для связи
Наши представители свяжутся с Вами.
Каждая заявка на получение помощи в ИМЕНА рассматривается и идентифицируется отдельно.
https://imenamag.by/
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Фамилия, имя, отчество пострадавшего *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Населенный пункт фактического нахождения пострадавшего *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy