Zarejestruj się na szczepienie przeciwko COVID-19.
Aby skorzystać z pakietu badań w ramach "Profilaktyka 40 PLUS", należy wypełnić ankietę umieszczoną w Internetowym Koncie Pacjenta (IKP), która oceni ryzyko występowania pewnych chorób.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię *
Nazwisko *
PESEL *
Rok urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania *
Polski numer telefonu komórkowego *
Adres e-mail
Jesteś w grupie: *
Wybierz Punkt Szczepień *
Szczepionka
Clear selection
Preferowany czas (w zależności od punktu może być nie brany pod uwagę)
Preferowane dni tygodnia (w zależności od punktu może być nie brany pod uwagę)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy