この問診票は患者さんおひとりずつに適したプランニングを作成する上で、大変重要な情報になります。また、当日お越しいただいた診療時間を有効に使うため事前にご記入をお願いしております。お差し支えのない範囲で、ご回答いただければと思います。どうぞリラックスされた状態でご記入ください。