第8回愛知 PhDLS プロバイダーコース受講申し込み
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第8回愛知 PhDLS プロバイダーコース受講申し込み
平成30年12月2日(日)名古屋掖済会 救命救急センター4階講堂において開催される以下のコースへの受講を希望される方の申し込みフォームです。

(1)平成30年12月2日(日)8:30-18:00  第8回愛知 PhDLS プロバイダーコース※
                   ★受講料:10,000円 定員30名まで
  ※プロバイダーコースは採否のメール送信をもって受講確定といたします。
   それ以降のキャンセルにつきましてはキャンセル料3,000円が発生いたししますのでご注意ください。

■申込期間:平成30年11月10日(土)12時(正午)まで(予定)
■採否の連絡方法と期日:申し込みいただいたメールアドレス宛に、11月17日(土)までに連絡いたします。定員数が30名となっているため、申込数が多い場合はお断りする場合があります。

問い合わせ先:名古屋掖済会病院 新木 智映子 
     qwssh713@tg.commufa.jp 052-652-7711

 
※タスク参加希望、モニター評価希望は、このフォームとは別の該当するフォーム(「愛知PhDLSコース指導者・モニター評価・タスク参加申込」)に登録をお願いします。

氏名(漢字) *
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氏名(フリガナ) *
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氏名(アルファベット) *
例)Saigai Taro
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性別 *
生年月日(西暦) *
MM
/
DD
/
YYYY
所属先 都道府県名 *
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勤務先郵便番号 *
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勤務先住所 *
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所属先  *
○○病院 △△薬局 □□大学など
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所属部署 *
※〇〇科、薬剤部、□□病棟など所属部署のない場合は、「なし」と記入してください。
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勤務先電話番号 *
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自宅郵便番号
※資料等の郵送先を自宅希望の方はご記入ください。
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自宅住所
※資料等の郵送先を自宅希望の方はご記入ください。
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自宅電話番号
※資料等の郵送先を自宅希望の方はご記入ください。
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携帯電話番号
※資料等の郵送先を自宅希望の方はご記入ください。
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メールアドレス *
※携帯会社キャリアメール不可(@docomo.ne.jp,@ezweb.ne.jpなど)※フリーメール可(gmail、yahooメールなど)
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メールアドレス(確認用) *
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職種(医療資格) *
「その他」を選択した方は職種を記載お願いします。
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日本集団災害医学会員番号 *
学会員でない場合には、「なし」と記入してください。
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保有インストラクター資格 *
※JPTEC,AHA-BLS,AHA-ACLS,ICLS,PSLSなど。※保有インストラクター資格のない方は「なし」とご記入ください。
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成人教育コース受講履歴 *
※AHA-BLS,AHA-ACLS,ICLS,JPTEC,JATEC,ISLSなど。※成人教育コース受講歴がない方が、「なし」とご記入ください。
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その他、特記事項等
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