【参照専用・入力不可・要保存】西原村 復興支援災害ボランティアセンター  事前申し込みフォーム
活動希望日
活動時間は8:30~15:30程度を予定しております。センターには8:30にご参集ください。
氏名
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フリガナ
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性別
生年月日
(例:1975年1月1日の場合、1975/01/01)
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年齢
(例:41 ※才・歳は入力しなくて結構です。)
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住所
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携帯番号
数字の間にハイフンを入れてください。(例:090-1111-2222)
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緊急連絡先
数字の間にハイフンを入れてください。(例:090-1111-2222・096-3333-4444)
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メールアドレス
※メールが受信できるよう、ドメイン(@gmail.com)指定の設定をお願いします。
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職業
できるだけ具体的にご記入ください。 例:大工、建築士、大学生 など
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運転免許の有無
Required
現地までの交通手段
車両の提供
活動場所までの相乗り移動にご協力いただけますか?
乗車定員(運転手除く)
※相乗り移動にご協力いただける方のみご記入ください
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災害廃棄物の搬出のための軽トラ運転の可否
Required
ボランティア保険の加入の有無
※加入確認のため、受付時にご提示ください。
Required
被災地での災害ボランティア活動経験の有無
質問事項などがありましたら、下記にご記入ください
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上記の内容で登録しますか?
Required
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