Cepljenje Covid                                                 MDPŠ Peče Breznik
Cepivo je prišlo tudi do nas. Če se želite cepiti, prosim izpolnite spodnja polja. Prav tako vas naprošamo, da ne zamujate. Pri izboru datuma in ure pozorno preberite navodila.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Vaše ime in priimek *
Datum rojstva *
MM
/
DD
/
YYYY
Naslov *
Kraj bivanja *
Telefonska številka *
Številka zdravstvenega zavarovanja (odebeljena številka nad imenom) *
EMŠO *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms