Проект "Поликлиника без очередей"
данный опрос предназначен для выявления проблем при посещении поликлиник гражданами Пензенской области
ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО (полностью) *
Your answer
Контактный телефон *
Your answer
Адрес электронной почты (при наличии)
Your answer
Выберите проблему *
Required
Поликлиника, в которой возникли проблемы (адрес) *
Your answer
ФИО врача, специальность (при наличии данных)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms