令和3年度 愛媛県サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者更新研修 受講申込書
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Email *
氏名 *
フリガナ *
メールアドレス ※受講決定通知のメール(PDFの添付あり)を受信できるアドレスをご記入ください *
生年月日(和暦でご記入ください 例:昭和50年10月10日) *
更新を希望している(修了証書の交付を希望している)職種を選択してください ※どちらか一つもしくは両方にチェックを付けてください *
Required
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者研修の修了年度 ※複数修了している場合は最新の修了年度 *
相談支援従事者初任者研修修了年度を記入してください ※未受講の方は申し込みできません
2日課程を受講した年度
5日課程を修了した年度
現在の勤務先について
法人名
事業所名
現在の役職・職名・担当業務
事業所の郵便番号
事業所の住所
事業所の電話番号
事業所のFAX番号
今回の申し込みに係る状況 ※該当するものを選んでください
Clear selection
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者としての職務経験を記入してください【令和4年1月29日時点】
【記入例】
勤務先(事業所名)   従事期間
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〇〇事業所△△     5年6か月
△△事業所〇〇     2年3か月
勤務先(事業所名)①
従事期間①
勤務先(事業所名)②
従事期間②
勤務先(事業所名)③
従事期間③
勤務先(事業所名)④
従事期間④
勤務先(事業所名)⑤
従事期間⑤
勤務先(事業所名)⑥
従事期間⑥
研修の希望日について、第一希望と第二希望をそれぞれ選んでください
※お申し込みの状況によってご希望に添えない場合もございますのでご了承ください
第一希望 *
第二希望 *
現在の勤務先事業所からの推薦について
≪推薦欄≫ 本申込書の記載内容に相違ないことを確認し、上記の者を受講者として推薦いたします。
推薦日付 ※令和3年〇月〇日という形式で記入してください
推薦事業所名
推薦事業所の代表者名
≪理由書≫ ※勤務先事業所からの推薦を得られない場合は、その理由を記入してください
理由書日付 ※令和3年〇月〇日という形式で記入してください
推薦できない理由
現在勤務先がない方、事業所への郵送を希望されない方については、下記にご記入ください
※マンション名や事業所名等があれば省略せずにご記入ください。
郵便番号
住所
備考
~記入上の注意点~
*推薦欄と理由書のどちらかをご記入ください。
*氏名・所属先を記載した受講者名簿を作成し、受講者間の交流や情報交換を目的として共有する予定となっておりますので、
 ご承知おきください。ご都合が悪い場合は、備考欄にその旨ご記入ください。
*申込書は事務局まで郵送してください。FAX・持参での申し込みはお受けできません。また、郵便事故等による申込書不達に
 ついて、事務局では責任を負いかねます。届いたかどうかの確認のお電話にも対応しかねますので、できる限り「追跡システム
 を利用できるレターパックライト」等での郵送をお勧めいたします。
*万が一期日を過ぎても受講決定通知書が届かない場合は、お手数ですが事務局までご照会ください。
*お電話が大変混み合いますので、お問い合わせについては出来る限りメールをご利用ください。
お問い合わせ先
一般社団法人 愛媛県社会福祉士会 事務局
〒790-0905 松山市樽味2丁目2番3号 ラ・マドレーヌビル2階
TEL(089)948-8031/FAX(089)948-8032
メール  eacsw@mbr.nifty.com

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