保育園留学入園時調査票(0~2歳児)
こちらのフォームでは入園に向けた情報提供をして頂きます。
入力頂いた個人情報はISN上田にて厳重に管理し、第三者への提供は一切行いません。
(注1)必須回答の入力が無いと送信ボタンが押せません
(注2)情報の送信後に回答の編集が可能です
(注3)Google アカウントで Google フォームに入力すると、入力途中の回答が下書きとして 30 日間自動保存されます。  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
園児氏名(漢字) *
ふりがな *
園児の名前(アルファベット表記) 例: Aki Hayash *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
入園児年齢(4月1日時点) *
緊急連絡先(第一連絡先)
*
※お子様が体調を崩された時や緊急時に、園から電話をして、お迎えに来ることができる方の連絡先を優先順にご記入ください。記入例 080-xxxx-oooo (母携帯)0268-xxxx-oooo(父職場)※番号と関係性を必ずお書きください
緊急連絡先(第ニ連絡先)
*
※お子様が体調を崩された時や緊急時に、園から電話をして、お迎えに来ることができる方の連絡先を優先順にご記入ください。記入例 080-xxxx-oooo (母携帯)0268-xxxx-oooo(父職場)※番号と関係性を必ずお書きください
郵便番号 例:123-1234
*
現住所  例:長野県上田市〇〇1-2-3
*
父親氏名(漢字) *
父親氏名(ふりがな) *
母親氏名(漢字) *
母親氏名(ふりがな)
自宅電話番号 *
携帯電話番号 *
メールアドレス(第一連絡先)  *
※園からの連絡事項を受け取ることのできるメールアドレスをお書きください(携帯アドレスにて受信希望の方はパソコンからの受信ができるように予め設定をお願いします。
メールアドレス(第二連絡先) *
お子様はアレルギーはありますか?
ない場合は「特になし」とご記入ください。アレルギーがある場合は該当するアレルギーを記入してください(食物アレルギー、アトピー性皮膚炎、喘息、じんましん、その他)
*
食物アレルギーの場合、除去しているアレルゲンを記入してください(卵、乳、小麦、その他)
また、食物アレルギーについて詳細の記入お願いします
アナフィラキシーの有無
食物アレルギーがある場合のみご回答ください
Clear selection
食物アレルギーによって起きやすい症状、ご家庭で行っている対処方法などを具体的にご記入ください
食物アレルギー以外の場合、アレルギーによって起きやすい症状、対処方法等を具体的にご記入ください。
園でのアレルギー対応を希望されますか?
Clear selection
お子様は今まで「熱性けいれん」を起こしたことがありますか? *
「熱性けいれん」を起こした回数・起こした年齢についてご記入ください(〇回 時期:〇歳〇か月頃) 
前の質問で「あり」と答えた場合のみお答えください。
お子様の過去の病歴や持病など、健康状態についての懸念がありましたらお書きください。無い場合は「特になし」とご記入ください。 *
食についてお答えください
*2歳児のお子様の場合には、過去に摂取したことのある食材とアレルギーについてだけお答えください。
ミルクについて(0、1歳児のみお答えください)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of International School of Nagano. Report Abuse