里信工作坊顧客實聯制填表
里信工作坊“防疫新生活”運動,與政府一起防疫!

(1)實聯制
前言:因應2020/5/17政府疫情指揮中心之各行各業實名制方案。本坊宣布,進入本坊實體店面購物或客製化量身時,必須以上網或書面登入個人聯絡資訊,以供未來相關單位查檢。
依據法規:依據「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」代號 012 公共衛生或傳染病防治之特定目的,且不得為目的外利
用。
線上實聯制顧客表qr code
(2)為配合政府修訂的個資保護法並確保您的權益,請詳細閱讀個資使用同意書所載內容。
本人同意:
1.<因疫情因素入本坊時紀錄本人姓名、聯絡電話及住址,供政府相關單位查檢。>
2.未經本人同意,里信工作坊所蒐集的個資不得向第三者揭露或用於上述以外之用途。
3.紀錄保存至中央疫情指揮中心宣布解除實聯制後,將直接刪除。
***若您不同意,請直接離開畫面,或改採紙本登記,謝謝!***
姓名 *
可聯繫到之行動電話 *
請填妥”國內“行動電話,後續供政府機關查核資料使用。國外人士或非持有國內行動電話者請改為紙本填寫實聯制資料。
可聯繫之地址 *
請填妥地址,後續供政府機關查核資料使用。
是否有感冒症狀? *
感冒症狀包括:發燒、鼻塞、流鼻水、咳嗽、喉嚨痛等。
結束後請點選送出鈕!謝謝你的合作!
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