JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
長島町で出会う恋物語<男性>応募フォーム
⚫︎開催日:2025年11月16日(日)
⚫︎時 間:11:00〜15:00予定 (10:30〜受付/10:30〜婚活セミナー
※参加必須
)
⚫︎会 場:長島大陸マンダリンBASE(鹿児島県出水郡長島町鷹巣3786-14)
⚫︎総合司会/フリーアナウンサー 中村 朋美 氏
<募集定員>
男性:15名
女性:15名
<参加対象者>
居住地:薩摩川内市、阿久根市、出水市、さつま町、長島町にお住まいの方。
年齢:25歳から45歳までの独身男性。
※当日、運転免許証等の提示が必要です。
<参加費>
一人:
2,000円
(イベント開催当日に会場受付にてお支払いください。)
<募集期間>
11月9日(日)17:00まで
応募者多数の場合は、抽選となりますので予めご了承ください。
結果につきましては、順次申込者全員にメールにてお知らせいたします。
※お電話番号、メールアドレスを必ず入力してください。
<注意事項>
※当落確認や申込状況などのお問い合わせにはお答えできませんので予めご了承ください。
<主催>
主催:おれんじで出愛サポート列車の旅事業実行委員会
<お問い合わせ>
MBC開発(株)広告事業本部内
☎099-225-0280(平日9:00〜17:00)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お名前(フリガナ)
例)山田 太郎(ヤマダタロウ)
*
Your answer
年齢(25歳〜45歳限定)
*
Your answer
郵便番号
例)
892-0123
*
Your answer
住所
例)
鹿児島県鹿児島市樋之口町1-1
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
電話番号
例)090-1234-5678
*
Your answer
本イベントは何で知りましたか?(複数回答可)
今後の事業運営のために、ご回答をお願いします。
*
各市町公共施設に配布されたチラシ
各市町ホームページ
家族・友人・知人からの紹介
Instagram広告
かごしま出会いサポートセンター ホームページ・メールマガジン
その他
Required
1.各事項について、虚偽の記載はありません。
2.本イベントにより知り得た個人情報を漏洩及び利用しません。
3.当日や参加後に他の参加者の迷惑となる行為を行いません。
4.正当な理由なく、キャンセルや無断欠席をしません。
5.交際及び結婚は、自己責任であり、参加者間の私的なトラブルについて、主催者に一切の責任を問いません。
*
同意します。
Required
個人情報のお取り扱いについて
お預かりした個人情報は、本イベント運営にのみ使用させていただき、使用後は適切に処理いたします。
*
同意します。
Required
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report