Inschrijving PH on Tour voorjaar 2019
Via dit formulier kan u zich inschrijven voor onze PH on Tour in Zandhoven (9 maart) en Aalst (23 maart). Gelieve zorgvuldig in te vullen hoeveel patiënten/leden en hoeveel niet-leden zullen deelnemen.

>>> Inschrijven kan tot en met een week voor het evenement <<<

Een informatieve bijeenkomst georganiseerd door Pulmonale Hypertensie vzw met medewerking van UZ Leuven en het Vlaams Patïentenplatform

Email address *
Voornaam *
Indien één van de deelnemers een patiënt of lid is, op naam van de patiënt/lid
Your answer
Familienaam *
Your answer
Adres
Your answer
Telefoonnummer waar we je kunnen bereiken
Your answer
Locatie en datum
Aantal Patiënten/leden (gratis) *
Indien er geen patiënten zijn om in te schrijven, vul 0 in
Your answer
Lidkaart(en) patiënt(en)/lid(leden) nr(s)
Your answer
Aantal niet-leden (10€/persoon, ter plaatse te betalen) *
Indien er geen niet-leden zijn om in te schrijven, vul 0 in
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service