Mindfulness e Auto-Compaixão - Inscrição Programa MSC Março 2020
Tenho o maior prazer de o(a) acolher no programa MSC. Está prestes a embarcar numa viagem de auto descoberta, de aprendizagem e de maior atenção a si próprio(a). Agradeço que preencha este formulário fornecendo assim as informações necessárias para avaliar se o programa é adequado para si neste momento e a dar-lhe toda a ajuda necessária durante o decurso do mesmo. Estas informações são confidenciais e apenas serão lidas por mim. Se sentir desconforto em responder alguma das questões, agradeço que anote isso mesmo para que possamos falar sobre esses temas antes de iniciar o programa.
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Mindfulness e Auto-Compaixão
1.Nome *
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2. Morada *
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3. Telefone *
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4. Profissão/Ocupação *
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5. Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
6. Sexo *
7. Vai participar no programa acompanhado de alguém próximo (familiar, amigo,...)? *
Se sim, por favor indique o nome
Your answer
8. Quais são os motivos que o/a levam a participar no programa MSC neste momento? *
Your answer
9. Possui alguma prática de meditação? Se sim, que tipo de meditação pratica e há quanto tempo? (não é necessário ter qualquer prática de meditação para participar neste programa) *
Your answer
10. Já participou nalgum retiro de meditação? *
11. É portador/a de alguma limitação física ou doença que possa ter algum impacto na sua participação neste programa? *
Se respondeu afirmativamente à questão anterior, por favor, identifique a situação. Obrigado.
Your answer
12. Existem neste momento situações stressantes que possam a participação neste programa difícil para si neste momento? (divórcio, luto, desemprego, experiências traumatizantes…) *
Se respondeu afirmativamente à questão anterior, por favor, indique como está a gerir essa situação.
Your answer
13. Neste momento mentem algum acompanhamento por um terapeuta / psicólogo / psiquiatra? *
Se respondeu afirmativamente à questão anterior, o seu terapeuta está informado acerca da sua intenção de participar neste programa?
14. Neste momento toma alguma medicação que possa ter influência sobre as suas emoções durante a participação no programa MSC? *
Se respondeu afirmativamente à questão anterior, por favor indique qual a medicação. Obrigado.
Your answer
15. Existe algo mais que julgue importante partilhar com o formador neste momento? *
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