FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formulir ini digunakan untuk mengajukan keberatan atas permohonan registrasi pemohon informasi publik.

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi

Nomor pendaftaran sesuai dengan Bukti Pendafataran Permohonan Informasi

Contoh: BB230001

Tujuan Penggunaan Informasi
*

Nama *

Alamat *

Pekerjaan/Jabatan *

Nomor telepon/Ponsel
*

Alamat posel/Email
*

Nomor KTP/SIM/Paspor *

Instansi/Lembaga *

Alasan Pengajuan Keberatan
*

Permohonan Informasi ditolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permohonan informasi tidak ditanggapi

Permohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Permohonan informasi tidak dipenuhi

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Required

Saya Mengajukan Keberatan atas Permohonan Informasi Publik Secara Sadar dan Tanpa Paksaan
*

Setuju

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.