Анкета на ребенка, отъезжающего в детский оздоровительный лагерь «Звездный»
Внимание! Родитель (законный представитель) несет полную ответственность за достоверность сведений указанных в анкете.
Фамилия *
Your answer
Имя *
Your answer
Отчество *
Your answer
Номер счёта на оплату путёвки *
Your answer
Дата рождения *
Your answer
Возраст *
Your answer
Школа *
Your answer
Класс *
Your answer
Домашний адрес *
Your answer
Мобильный телефон ребенка *
Your answer
Размер футболки *
Наименование организации, где приобретена путевка *
Your answer
Представители ребёнка, не менее 2-х лиц (ФИО представителя, серия и номер паспорта, степень родства, доверенность (Приложение №6) третьего лица *
Your answer
Мобильный телефон *
Your answer
1. Бывал ли ребенок в детских лагерях? *
2. Возникали ли раньше проблемы в лагере? *
Какого рода?
Your answer
3. Развиты ли у ребенка навыки самообслуживания и личной гигиены? *
Какая нужна помощь со стороны взрослых?
Your answer
4. Ваш ребенок отдыхал ранее в ДОЛ «Звездный»? *
С какого возраста?
Your answer
Сколько раз?
Your answer
5. Уровень адаптации во взаимоотношениях со сверстниками, взрослыми? *
Your answer
6. С кем предпочитает общаться Ваш ребенок? *
Required
7. Отметьте черты характера свойственные Вашему ребенку: *
Required
В незнакомой обстановке ребенок чувствует себя: *
Общение с взрослыми: *
В коллективе предпочитает скорее быть лидером, чем исполнителем: *
Какую деятельность среди сверстников ребенок предпочитает: *
8. Привык ли к дневному сну? *
9. Характер ночного сна *
Required
10. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби и т.д.) *
Your answer
11. Уровень знания иностранного языка: *
12. Какие пищевые продукты Ваш ребенок не любит? *
Your answer
13. Есть ли противопоказания для занятия спортом? *
Какие?
Your answer
14. Есть ли противопоказания для посещения бассейна? *
Какие?
Your answer
15. Укачивает ли в транспорте? *
16. Необходимость диеты? *
Подробно:
Your answer
17. Есть ли склонность к простудным заболеваниям? *
18. Укажите перенесенные травмы, операции, переломы, хронические заболевания: *
Your answer
19. Укажите аллергические реакции на пищевые продукты, солнце, укусы насекомых, медицинские препараты, растения, хлорсодержащие вещества, животных и т.д. *
Your answer
20. Как плавает Ваш ребенок? *
21. Другие особенности (трудности речи, гиперактивность, лунатизм, боязнь высоты, животных, ношение очков, быстрая утомляемость и т.д.): *
Your answer
22. Что еще Вы хотели бы добавить о своем ребенке? *
Your answer
23. Укажите лекарственные и/или гомеопатические препараты, которые ребенку необходимо принимать в лагере: *
Your answer
24. Даю свое согласие на следующие виды активности: *
Согласен(а)
Не согласен(а)
Посещение бассейна
Посещение пляжа и купание в открытом водоеме
Участие в туристических программах
Участие в скоростно-силовых видах спорта: армрестлинг, силовой спорт, фитнес, йога и др.
Участие в спортивных командных и индивидуальных игровых видах спорта: футбол, баскетбол, волейбол, настольный теннис, гольф, мини-гольф и др.
Участие в сложнокоординационных видах спорта: аэробика, спортивная и художественная гимнастика, черлидинг, гребля на каноэ, езда на велосипедах, роликобежный спорт, скалолазание и т.д.
Участие в экскурсионных программах и других выездных мероприятиях согласно программе лагеря
Дата заполнения *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy