SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LA SONES
Sr. Presidente de la Sociedad Española de Neurosonología.
Con el presente formulario solicito mi admisión en la Sociedad Española de Neurosonología (SONES), expresando mi conformidad e interés en servir a los fines de la sociedad, así como el conocimiento, aceptación y compromiso de cumplimiento de sus estatutos y de los acuerdos válidamente adoptados por los órganos de gobierno y representación de la entidad.
APELLIDO 1 *
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APELLIDO 2
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NOMBRE *
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Nº Documento Identidad (NIF/NIE/PASAPORTE) *
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MOTIVO DE SOLICITUD *
TIPO DE MIEMBRO DE LA SONES *
Miembro numerario: neurólogos españoles o que residan en España y se encuentren en pleno ejercicio profesional de su actividad(título de especialista obtenido en España u homologado por las autoridades españolas competentes). Miembro Invitado: aquellos médicos especialistas en Neurología extranjeros, con su ejercicio profesional en el extranjero y que se encuentren en pleno ejercicio profesional de su actividad (deberán adjuntar título de especialidad y carta del responsable de su centro de trabajo conforme realiza estudios neurosonológicos en su práctica clínica habitual). Miembro Residente: médicos en periodo de formación en territorio español como especialistas en Neurología
AÑO DE INICIO DE LA ESPECIALIDAD
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SOCIO DE LA SEN *
En caso de no ser socio de la SEN, deberá remitir copia de su título de especialista o certificado de encontrarse realizando la residencia
Required
CENTRO DE TRABAJO / HOSPITAL
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CIUDAD *
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PROVINCIA y PAÍS *
Provincia (si procede) y país donde realiza su actividad profesional
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TELÉFONO 1
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TELÉFONO 2
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CORREO ELECTRÓNICO *
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El correo electrónico es imprescindible para comunicarle los asuntos oficiales de la SONES. Si lo desea, también podrá utilizarse para enviarle correos informativos sobre actividades relacionadas con la SONES y la neurosonología en general. En ningún caso se utilizará para otros fines sin su autorización *
Podrá cancelar el envío de correos informativos cuando lo desee comunicándolo al correo secretaríaSONES@gmail.com
NOMBRE Y CORREO ELECTRÓNICO DEL SOCIO DE LA SONES QUE LE AVALA (1) *
Por defecto, puede ser avalado por el siguiente socio (pendiente de aceptación)
Required
NOMBRE Y CORREO ELECTRÓNICO DEL SOCIO DE LA SONES QUE LE AVALA (2) *
Por defecto, puede ser avalado por el siguiente socio (pendiente de aceptación)
Required
AVISO DE CONFIDENCIALIDAD
Al amparo del Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales quedarán incorporados y serán tratados en los ficheros Manuales o Informatizados de la Sociedad Española de Neurosonología, que respetamos la confidencialidad en la información facilitada, y que puede ejercer el derecho de información en la recogida de sus datos, a saber porqué y cómo son tratados sus datos personales y decidir en cuanto a su tratamiento. Si desea ejercer su derecho de acceso, rectificación, oposición, cancelación o para darse de baja, puede ponerse en contacto con la secretaría de la SONES en el correo electrónico secretariaSONES@gmail.com
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