Intake TRB
Lieve vriend van de adem! 

Dit is het intake formulier wat vooraf aan de Trauma Release Breathwork ingevuld dient te worden. Zodat we samen voorbereid zijn op een mooie trauma release sessie en om veiligheid in te bouwen. Er zijn een aantal contra-indicaties die deze sessie niet mogelijk maken. Maar vaak is een verbonden adem wel mogelijk, dit zullen we samen overleggen en bespreken. 

Deze formulieren worden met vertrouwen behandeld en na de sessie vernietigd. Ik zal je vragen naar je levensloop en pijnpunten om je in de sessie zo goed mogelijk te kunnen begeleiden in jouw processen. Waar je geen antwoorden weet, probeer dit na te vragen aan je ouders/verzorgers/familieleden
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
We beginnen bij jouw conceptie. 
Was je gewenst, verwekt uit liefde? Weet je hier iets over. 
 *
Wat weet je over je geboorte? Tangverlossing, keizersnede, ligging, navelstreng om de nek, te vroeg, te laat, couveuse?  *
Wat weet je over levensfase 0-7 jaar?
Huilbaby, verlatingsangst, scheiding van ouder(s), overleden familielid? 
 *
Wat weet je over levensfase van je tienerjaren?
Hoe ging het op school, sport, waren er problemen met sociale aspecten, pesten? 
 *
Wat weet je over levensfase van je 20+jaren?
Hebben er zich in de loop van je leven bijzondere positieve of negatieve gebeurtenissen voorgedaan? 
 *
Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis/operaties ondergaan?  *
Weet je iets over evt. trauma's bij je ouders?  *
Ben je verslaafd of verslavingsgevoelig? 
Drank, drugs, eten, games, seks, shoppen enz.?
 *
Zijn er dierbare ernstig ziek of overleden?  *
Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zoja welke en hoeveelheid? 
Denk ook aan neusspray, pijnstillers en preparaten/natuurlijke middelen.
 *
Heb je lichamelijk of geestelijke aandoeningen? Familiare belast? 
Denk aan psychoses, borderline, verslavingen, reuma, epilepsie, hartaandoeningen enz. 
 *
Ben je onder behandeling van een therapeut, arts, psychiater enz? 
Zoja, waarvoor? 
 *
Ben je onder behandeling (of geweest) voor psychische aandoeningen? 
Psychoses, schizofrenie enz. 
 *
Hoe is je woonsituatie? 
Alleenwonend, samen, kinderen, anders? 
 *
Ervaar je op dit moment dagelijks bepaalde emoties, zoja welke?
Omschrijf zo duidelijk mogelijk. 
 *
Omschrijf jouw hulpvraag, klacht en/of reden voor deze trauma release sessie? 
Oorzaak, aanleiding, omstandigheden enz?
 *
Wat verwacht je van de sessie?  *
Heb je weleens drugs gebruikt? 
Cannabis, xtc enz?
 *
Heb je weleens entheogene middelen (paddo's, truffels, ayahuasca, bufo enz) gebruikt? 
Zoja, hoe was deze ervaring(en)?
 *
Heb je weleens lichaamswerk of ademwerk ervaren? 
Hoe was dit voor je?
 *
Zijn er nog aanvullingen die je wilt geven, die ik moet weten voor de sessie?  *
Klik aan wat van toepassing is voor jouw? 
Lees zorgvuldig!
 *
Required
Datum van invullen *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms