Registro de inscripción al Proceso de Evaluación de Suficiencia Profesional para la obtención de Colegiatura en el CMP
Estimado(a) Colega:

En el presente formulario deberá llenar la información necesaria para el Registro de Inscripción al Proceso de Evaluación de Suficiencia Profesional para la obtención de Colegiatura en el CMP programado según cronograma y que consta de dos partes: Fase I - Evaluación de conocimientos y Fase II - Evaluación de Desempeño y Producto (a la cual sólo podrá acceder alcanzar nota igual o mayor a 13 en la Fase I)

Es importante recalcar que la inscripción sólo será validada cuando el Consejo Regional, ante el cual inició el trámite de colegiación, envíe al Sistema de Certificación y Recertificación - SISTCERE la lista oficial de los médicos aptos para rendir la evaluación.

Fecha de Registro *
MM
/
DD
/
YYYY
Fechas programadas para la Fase l - Evaluación de Conocimientos *
Apellidos *
Nombres *
DNI / CE / PTP *
Colocar el número del documento de identificación
Nacionalidad *
Teléfono Fijo
Teléfono Móvil *
Correo Electrónico *
Universidad en la que recibió su título de Médico Cirujano *
Otra universidad no listada
País de la Universidad en la cual recibió su título de Médico Cirujano *
Otro país no listado
Año en el cual culminó sus estudios *
Año que fue entregado el titulo de Médico Cirujano *
Régimen de la Universidad *
N° de Resolución emitida por SUNEDU *
Consejo Regional en el cual se inscribe y colegiará *
Elegir el nombre del Consejo Regional
N° de boleta o Voucher de Depósito para la Fase I - Evaluación de Conocimientos *
Ingrese el número de boleta recibido en el CMP (Consejo Nacional o Consejo Regional) o el número de voucher del Bco. Continental con el cual hizo el depósito.
Required
Elección de Normas de Competencias a evaluarse en Fase II - Evaluación de Desempeño y Producto *
En la siguiente relación de Normas de Competencias, elija tres (03) en las cuales desee ser evaluado(a) como parte de la Fase II, sólo si alcanza un puntaje igual o mayor a 13 en la Fase I - Evaluación de Conocimientos
Required
Gracias por registrarse, recuerde que su inscripción sólo se validará cuando el Consejo Regional al cual se ha inscrito nos envíe la lista de aptos para la evaluación.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service