Форма заказа доставки бесплатного экспресс-теста на ВИЧ и набора профилактических материалов
Это предложение проекта «PULSAR» адресовано гомосексуальным, бисексуальным и трансгендерным людям (ЛГБТ), достигшим совершеннолетия.

После того, как Вы заполните эту форму, мы свяжемся с Вами, чтобы подтвердить заказ и согласовать удобное время доставки.

Обратите внимание на то, что срок доставки Вашего заказа может достигать 10 дней.

Однако мы будем стараться выполнить Ваш заказ, как можно скорее. Спасибо за понимание!
Ваш гендер *
Ваше имя *
Ваш персональный код *
Для того, чтобы обеспечить анонимность наших благополучателей, мы используем специальное кодирование. Пожалуйста, введите Ваш код в поле данной формы. Код состоит из двух первых букв имени матери + двух первых букв Вашего имени + даты Вашего рождения. Например, если Вашу мать зовут Мария, а Вас Сергей и Вы родились 10 декабря 1992 года, то Ваш код будет таким: МАСЕ101292. Этот пример поможет Вам сформировать свой персональный код.
Дополнительный экспресс-тест на ВИЧ
Если Вам нужен дополнительный экспресс-тест на ВИЧ для Вашего партнера (партнерши) или друга (подруги), добавьте в поле этой формы его (ее) персональный код. Инструкция по формированию персонального кода содержится в предыдущем вопросе.
Ваш номер телефона *
Ваш адрес электронной почты *
Адрес доставки *
Территория доставки: г. Омск (кроме п. Береговой, п. Крутая Горка, п. Входной, п. Большие Поля, п. Загородный, п. Волжский, п. Осташково).
Предпочтительное время доставки *
Required
Как давно Вы проходили последнее тестирование на ВИЧ? *
Укажите причину Вашего обращения к нашему сервису доставки:
Можно выбрать несколько подходящих вариантов
Согласие на обработку персональных данных *
Я подтверждаю, что введенные мной персональные данные (дата рождения и номер моего личного мобильного телефона) являются корректными и предоставлены добровольно. Выражаю свое согласие на использование моих данных с целью сбора, хранения, обработки или уничтожения. Данное согласие на обработку персональных данных необходимо предоставить в соответствии с Федеральным законом РФ № 152-ФЗ. Оператор персональных данных: ОРОО "Центр "СИБАЛЬТ"
Вопросы, комментарии, пожелания и предложения
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ОРОО Центр "СИБАЛЬТ". Report Abuse