Nom :

Adresse :

Code postal :

Téléphone :

Courriel :

Adresse du logement loué :

Commune du logement loué :

Depuis quand êtes-vous propriétaire ?

Quelle est votre situation actuelle ?

Quel est votre âge ?

Comment avez-vous acquis le logement loué ?

Nom du locataire :

Logement loué par ce locataire depuis le :

Composition familiale du locataire :

Dans le cas d'un couple avec enfants ou d'une famille monoparentale, précisez le nombre d'enfants :

Type de logement :

Hauteur sous plafond :

Surface du logement :

Si ce logement fait partie d'un immeuble, pouvez-vous préciser le nombre de logements que vous possédez dans cet immeuble ?

Parmi ces logements, précisez le nombre de logements loués :

Parmi ces logements, précisez le nombre de logements vacants :

Nombre total de logements dans l'immeuble :

Statut de l'immeuble :

État du logement :

Si votre logement nécessite des travaux sur le chauffage, s'agit-il :

État de l'immeuble :

Si des travaux de ravalement de façade sont nécessaires, s'agit-il ?

Commentaires :

Si votre immeuble ou logement nécessite des travaux d'amélioration, envisagez-vous de les réaliser ?

Si oui, à quelle échéance :

Si oui, à combien estimez-vous le coût prévisionnel des travaux ?

Difficultés rencontrées, obstacles à la réalisation des travaux :

Si votre projet entre dans les critères de recevabilité des aides de l'ANAH, vous pourrez prétendre à des subventions de l'ANAH et d'autres financeurs. Nous pourrons vous proposer des simulations financières. Commentaires :

Souhaitez-vous une visite de votre logement par un technicien ?