PIO: DHHZ Online Coaching und Behandlung für Erythrophobiebetroffene
Dieser Fragebogen ist Teil unseres Online Coaching- und Behandlungsprogramms zur optimalen Ausschöpfung des Behandlungspotentials gegen übermäßiges Erröten. Ziel des Programmes ist es, systematisch, schnell und sicher Dein persönliches Behandlungsoptimum zu erreichen. 

Du bist hier richtig, wenn Du entschlossen bist, etwas gegen Dein übermäßiges Erröten zu unternehmen.
  • Du wirst ein Online-"Wirkungstagebuch" führen, anhand dessen wir Deine Situation nach kurzer Zeit umfassend einschätzen können. Auf dieser Basis werden wir Dich behandeln. 
  • Dabei berücksichtigen wir alle Behandlungsmöglichkeiten, die es nach dem aktuellen Stand der medizinischen Forschung gegen Erythrophobie gibt. Je nach Verlauf der Behandlung kann das auch einen Besuch bei uns in München erfordern, muss aber nicht.
  • Wir stehen permanent im Kontakt, bis Du Dein Behandlungsoptimum erreicht hast. Das wird erfahrungsgemäß einige Zeit dauern, deshalb ist PIO auch nur zweimonatsweise buchbar.
  • PIO ist eine IGeL-Leistung, d.h. die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten nicht. Es kommen 186,36€ / 2 Monate auf Dich zu.
Die Kosten fallen für Dich an, wenn Du bei "zahlungspflichtig buchen" am Ende dieses Fragebogens "Ja" ankreuzt und ab dem Tag, an dem wir Dir die Aufnahme per E-Mail ausdrücklich bestätigen. 

Dieses Formular ist von unserer Seite DSGVO konform. Näheres unter Datenschutzerklärung. Alle Angaben sieht nur das DHHZ-Team. Eine Google-Anmeldung ist nicht erforderlich. Falls Du Dich mit Deinem Google Account einloggst (was nicht erforderlich ist), wird Google aber Deine Daten wie üblich temporär speichern (gemäß Deinen Einstellungen eventuell auch außerhalb der EU).
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Email *
Ich erteile dem DHHZ die Erlaubnis zur unverschlüsselten E-Mail-Kommunikation mit der oben genannten Mailadresse und zur Speicherung der Daten aus diesem und weiteren Fragebögen, die ich im Zuge des PIO-Programms sende und der Daten, die ich in meinem Wirkungstagebuch eingebe. *
Required
Deine Handynummer wird Deine "Kundennummer". Gib sie hier an.
Die Zahlen bitte einfach hintereinander weg schreiben, ohne Lücken.
Für Nummern aus Deutschland ohne internationale Vorwahl.
Für ausländische Nummern mit internationaler Vorwahl (vorne mit "00", nicht mit "+"). *
Bitte gib Dein Geschlecht an. *
Bitte gib Dein Geburtsdatum an. *
Wie groß bist Du (cm)? *
Wie schwer bist Du (kg)? *
Bitte nenne hier Name, Vorname, und Adresse *
Welche Medikamente/Maßnahmen gegen Dein übermäßiges Erröten nutzt Du aktuell? *
Welche Medikamente/Maßnahmen gegen Dein übermäßiges Erröten hast früher Du schon genutzt? *
Wie stark ist Dein Erröten GRUNDSÄTZLICH, d.h. wenn Du nichts dagegen tust? *
gar nicht
wenig
mäßig
sehr
Gesicht
Ohren
Hals
Dekolleté
Schultern/Arme
andere Bereiche
Wie stark spürst Du Dein Erröten AKTUELL, d.h. unter Berücksichtigung Deiner Medikamente und/oder Maßnahmen. *
gar nicht
wenig
mäßig
sehr
Gesicht
Ohren
Hals
Dekolleté
Schultern/Arme
andere Bereiche
Nimmst Du zurzeit weitere Medikamente gegen andere Beschwerden oder Krankheiten? Wenn ja, welche Krankheiten hast Du und welche Behandlungen laufen gerade? *
Kreuze alle Aussagen an, die auf Dich zutreffen.
Wie groß ist aktuell Deine GESAMTZUFRIEDENHEIT mit Deinen Maßnahmen gegen das Erröten? Wieviele "Zufriedenheitspunkte" gibst Du? *
nicht zufrieden
sehr zufrieden
Wie ist Dein aktueller Motivationslevel? *
Leidest Du an einer der folgenden Erkrankungen? *
ja
nein
Herzrhythmusstörung (AV-Block II. und III. Grades und Sick-Sinus-Syndrom ohne Herzschrittmacher, höhergradiger sinuatrialer Block)
Bradykardie (Ruhepuls vor Behandlungsbeginn unter 50 Schlägen pro Minute)
nichtkompensierte Herzinsuffizienz (NYHA III und IV)
Prinzmetal-Angina
Hypotonie (unter 90 mm Hg systolisch)
pulmonale Hypertonie
Asthma bronchiale oder Bronchospasmus
chronisch obstruktive Atemwegserkrankung
schwere periphere Durchblutungsstörungen
Hypoglykämieneigung
Leberfunktionsstörung
eingeschränkte Nierenfunktion
endogene Depression
Besteht eine Medikamentenunverträglichkeit? Wenn ja, bitte hier angeben.
Hast Du eine Allergie? Wenn ja, gegen was?
Könnte eine Schwangerschaft bestehen oder stillst Du gerade? *
Persönliche Anmerkungen
Falls Du noch nicht zu einem Erstuntersuchungstermin bei uns warst, gib hier bitte den Namen des Arztes an, der bei Dir eine Erythrophobie diagnostiziert hat, den Ort und das Jahr der Diagnosestellung.
Falls Du noch keine Diagnose hast, schreib "keine".
PIO Programm jetzt buchen:
Wenn Du diese Frage mit "Ja" beantwortest, bewirbst Du Dich um die Aufnahme in unser kostenpflichtiges  Behandlungsprogramm. Der Behandlungsvertrag kommt aber erst zustande, wenn wir die Aufnahme per E-Mail bestätigen.
Der Behandlungsvertrag läuft über mindestens 2 Monate. (So lange werden wir für eine optimale und stabile Lösung erfahrungsgemäß mindestens brauchen.) Sobald Du zufrieden bist, kündige den Vertrag, einfach per E-Mail an PIO@dhhz.de.
Wenn Du nicht kündigst, verlängert sich der Vertrag um weitere 2 Monate und wir machen weiter. Du kannst immer bis zum letzten Tag kündigen, bevor ein neuer 2-Monats-Zeitraum beginnt.
Es handelt sich hier um eine IGeL-Leistung, d.h. Du musst die Kosten in Höhe von 186,36 € pro 2 Monate  selber tragen.
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