オンライン診療に使用する目的で、連絡先情報の登録をお願いします。
下記の情報はオンライン診療にかかわる連絡・物品のやり取りに利用します。ご結婚や里帰り分娩などで、北大病院にある情報と異なることが多発しているためです。ご理解ください。
Email address *
メールアドレス確認 *
Your answer
北海道大学病院ID番号 *
Your answer
名前 *
Your answer
郵便番号 *
Your answer
住所 *
Your answer
電話番号 *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy