SOLICITUD DE CITAS
Documento del Paciente *
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Nombres y Apellidos del Paciente *
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Entidad Aseguradora *
Tipo de Cita *
Especialidad *
Fecha que requiere la cita *
Esta fecha es solamente informativa para el personal de consulta externa que va asignar la cita. NOTA: Esta fecha puede variar dependiendo de la disponibilidad de agenda de los especialistas.
MM
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DD
/
YYYY
Persona que pide la Cita *
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Teléfono Fijo *
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Celular *
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Correo Electrónico *
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Observaciones
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