Fiche de signalement des évènements indésirables
Version 2 du 27/01/2016

Tout professionnel libéral peut être amené, dans son activité, à constater un évènement indésirable.
Merci de remplir cette fiche lors de chaque constatation d’incident. Vous serez peut-être contacté par un membre du CREXL pour étudier cette remontée d’EIAS. Cette fiche peut être retournée de trois manières :
- Par courriel : urps.infirmiers@orange.fr
- Par courrier postal :
URPS Infirmiers Centre
Le Galaxie – Entrée AB Rue des châtaigniers
45140 ORMES
- Par remplissage direct du formulaire sur le site web : http://centre.infirmiers-urps.org/

Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Adresse *
Your answer
Mail *
Your answer
Téléphone fixe
Your answer
Téléphone portable *
Your answer
Date de la déclaration *
Your answer
Description : circonstances, effets constatés *
Your answer
QUATRE SIGNALEMENTS D’EVENEMENTS *
Actions immédiates réalisées *
Your answer
Selon vous, les actions correctrices à mettre en place *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms