Inscripció "Posa’t en marxa a Cervera"
Email *
Cognoms *
Nom *
Mòbil *
Necessites pals / Quina alçada tens? *
Si necessites pals, marca l'alçada que tens.
Declaro responsablement:

1. Que durant els darrers 14 dies i en aquest moment:
a) No presento cap simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.
b) No he estat positiu/iva de Covid-19 ni he conviscut amb persones que siguin o hagin estat positives.
c) No he estat en contacte estret amb cap persona que hagi donat positiu de Covid-19 ni que hagi tingut simptomatologia compatible amb aquesta malaltia.

2. Que procuraré tenir el calendari vacunal actualitzat.

3. Que, en el cas de tenir febre o presentar algun dels símptomes compatibles amb laCovid-19, m’abstindré d’accedir a la instal·lació esportiva i no participaré en cap activitat esportiva que s’hi pugui desenvolupar. Així mateix, informaré del meu estat als responsables de la mateixa instal·lació.

4. Que he llegit els protocols de prevenció, higiene i seguretat disposats per l’entitat esportiva, i accepto complir responsablement en la seva totalitat les pautes que hi figuren. Accepto, igualment, que en cas d’incompliment d’alguna d’elles pugui ser exclòs/sa de l’activitat i/o de la instal·lació esportiva.

5. Que conec l’obligació d’informar als responsables de l’activitat esportiva de l'aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el meu entorn familiar i de mantenir un contacte estret amb els mateixos responsables davant de qualsevol incidència.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
D’acord amb el que estableix la Llei Orgànica 3/2018 de 5 de desembre de protecció de dades de caràcter personal, les dades personals que vostè ens facilita quedaran incorporades i seran tractades en un fitxer titularitat de CENTRE EXCURSIONISTA DE LA SEGARRA amb la finalitat de seguretat COVID19. Si ho desitja, pot executar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, previstos a la Llei, dirigint un escrit a ces@ces.cat.

I, perquè així consti *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy