Formulario Electrónico de Notificación de Incidentes de COMERO
Este formulario pretende brindar otra forma para realizar la Notificación de Incidentes o Eventos Adversos.
No es obligatorio aportar los datos filiatorios de la persona que llena el informe, de hacerlo se reservara la identidad.
Se sugiere escribir, detallar, de la forma mas completa posible, para poder estudiar el caso, y el llenado de los campos obligatorios.
Se hará llegar a la persona que notifica un informe sobre el análisis del Incidente, y las medidas que se sugirieron o implementaron para evitar la recurrencia del mismo.
Gracias por su colaboración !!
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE
Se sugiere colocar la mayor cantidad de datos posible.
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EDAD
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CEDULA DE IDENTIDAD
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FECHA DEL EVENTO
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NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOTIFICADOR
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CORREO ELECTRONICO DEL NOTIFICADOR
Se sugiere colocar una dirección de correo para poder enviar informe del análisis del evento.
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TIPO DE EVENTO DENUNCIADO *
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DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE *
Se solicita detallar lo mas claro posible lo ocurrido
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