Анкета для регистрации на встречу группы поддержки "Беременность после потери"
Здравствуйте!
Просим Вас заполнить анкету для предоставления помощи в группе поддержки родителей.

Анкета заполняется однократно.
Какой формат участия в группе Вы хотели бы выбрать? *
1. Ф.И.О.: *
2. Дата рождения:
3. Фактический адрес проживания: город, улица, дом, квартира: *
4. Контактные данные: телефон *
5. Контактные данные: электронный адрес *
6. Семейное положение: *
7. Наличие ещё детей: *
8. Количество детей:
Clear selection
9. Уровень образования:
Clear selection
10. Степень занятости:
Clear selection
11. Что произошло с малышом *
12. На каком сроке произошла потеря? *
13. Как давно произошла утрата? *
14. Кем был для Вас умерший ребенок?
Clear selection
15. Были ли у вас потери детей ранее или эта первая? *
16. Какая по счету беременность закончилась смертью малыша?
Clear selection
17. В каком лечебном учреждении произошла утрата? (укажите номер):
Clear selection
18. Если утрата произошла в роддоме или больнице укажите название (номер) медучреждения:
19. В какой организации наблюдали беременность?
Clear selection
20. Срок беременности сейчас: *
21. Сколько времени прошло после потери? *
22. В какой организации наблюдаетесь в эту беременность?
Clear selection
23. Как Вы оцениваете свое актуальное психологическое состояние? *
24. Обращались ли Вы прежде за психологической помощью? *
25. Если вы ранее обращались за психологической помощью, то где?
Clear selection
26. Обращались ли Вы прежде за психиатрической помощью? *
27. Принимаете ли Вы антидепрессанты/транквилизаторы? *
28. Если Вы принимаете антидепрессанты/транквилизаторы укажите какие:
29. Была ли в вашей жизни попытка забеременеть с помощью ЭКО?
30. Откуда вы узнали о Фонде «Свет в Руках»? *
Required
31. Дата заполнения анкеты *
Я согласна/ согласен на обработку данных для ведения статистики *
Я согласна/ согласен на получение информационных сообщений с сайта http://lightinhands.ru. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений. *
Персональные данные будут обработаны в согласии с политикой конфиденциальности Фонда https://lightinhands.ru/dokumenty-fonda/ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy