Formulir Registrasi Taruna Angkatan 54
Formulir identitas diri taruna angkatan 54 guna data akademik kampus AKPELNI
NIT (Nomor Induk Taruna) *
contoh : 18.54.1001
Your answer
NAMA *
nama disesuaikan dengan Ijasah SMA
Your answer
Jenis kelamin *
Tempat Lahir *
Tempat Lahir disesuaikan dengan ijasah SMA
Your answer
Tanggal Lahir *
Bulan *
Tahun Lahir *
Nomor KTP *
Your answer
Agama *
Nama Ayah Kandung *
Disesuaikan dengan AKTA Lahir
Your answer
Nama Ibu Kandung *
Disesuaikan dengan AKTA Lahir
Your answer
Nama Dusun
Sesuaikan dengan KTP anda
Your answer
RT
sesuaikan KTP
Your answer
RW
sesuaikan KTP
Your answer
Kelurahan *
sesuaikan KTP
Your answer
Kecamatan *
sesuaikan KTP
Your answer
Kabupaten *
sesuaikan KTP
Your answer
Kode Pos
Your answer
Provinsi *
Your answer
No telp *
Your answer
catatan :
1. Mohon untuk tidak mewakilkan dalam pengisian data
2. Tanda (*) memiliki arti data yang wajib terisi.
3. Data akan dikirimkan ke dikti dimohon untuk memberikan data sesungguhnya.
4. Teliti kembali data anda. Kesalahan data adalah tanggung jawab diri sendiri.
5. Data akademik yang anda kirimkan akan menjadi data anda selama kuliah di kampus AKPELNI.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms