【大阪精神分析セミナー】2023年7月16日オープンセミナー参加申込フォーム

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※現在開催中の2022年度（第25期）大阪精神分析セミナーにご参加いただいている方のお申込みは不要です。

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自宅

所属先

職種 *

（複数回答可）

医師（精神科）

医師（他科）

臨床心理士

公認心理師

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臨床心理士番号

（臨床心理士のみ）（半角数字）

日本分析学会の所属 *

会員

非会員

日本分析学会学会認定資格

（お持ちの方のみ）

有

スーパーバイザー

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最終学歴 *

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５年未満

５～１０年未満

１０～１５年未満

１５～２０年未満

２０年以上

研修歴 *

５年未満

５年以上

当セミナー参加歴

他セミナー参加歴

SV歴

【誓約事項】下記の誓約書の内容についてご確認の上、全てにチェックをお願いいたします。同意いただけない場合、参加をお断りすることがあります。 *

セミナー講義の一部、または全部を録音、録画、画面のキャプチャなどを行いません。

講義を複数名で聴講せず、単独で参加します。

講義中の内容について、ブログやSNSで発信したり、守秘義務を持たないものに口外しません。

違反を起こしたことが判明した場合、ただちにセミナーのご参加をお断りし、実名を関連機関に報告致します。また、金銭が発生した場合には全額の保証を申し伝えます。

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