JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz rejestracji wizyty
DANE PRZYCHODNI:
Stomatologia Dziecięca i Rodzinna Wiewiór "K"
Cypriana Kamila Norwida 7, 80-280 Gdańsk, Tel. 587193700,
recepcja.norwida@wiewior-ka.pl
Al.Hallera 137, 80416 Gdańsk, Tel.587191616,
recepcja@wiewior-ka.pl
Kod res. cz. I: Kod res. cz. V:
REGON: 2208763390 NIP: 9571027646
www.wiewior-ka.pl
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Email
*
Your email
Proszę wypełnić formularz aby ułatwić nam skontaktowanie się z państwem w celu umówienia wizyty w naszej przychodni
Wizyty odbywają się zgodnie ze specjalnymi procedurami ograniczającymi ryzyko zakażenia koronawirusa.
Wszystkie informacje z tym związane dostępne są na naszej stronie
https://www.wiewior-ka.pl/wizyta-dokumenty/
Wybierz przychodnię:
*
Przychodnia przy Al.Hallera 137, Gdańsk
Przychodnia przy ul.Norwida 7, Gdańsk
Przychodnia przy ul.Sopockiej 14, Gdańsk
Imię i nazwisko pacjenta
*
Your answer
Imię i nazwisko opiekuna
(Wypełnić dla pacjenta niepełnoletniego)
Your answer
Czy jest to pierwsza wizyta w naszej przychodni?
*
Tak
Nie
Nowi pacjenci
Naszych nowych pacjentów prosimy o wypełnienie karty nowego pacjenta - dla dorosłego lub dziecka.
Formularze dostępne na naszej stronie
https://www.wiewior-ka.pl/wizyta-dokumenty/
Telefon kontaktowy
*
Your answer
Preferowany lekarz:
Your answer
Jaki jest cel wizyty?
*
Proszę podać krótki opis np. uraz, ból, wypadnięte wypełnienie etc.
Your answer
Proponowane data i godziny wizyty:
np. środa rano, dni powszednie przed 10
Your answer
Uwagi
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms