JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz rejestracji wizyty
DANE PRZYCHODNI:
Stomatologia Dziecięca i Rodzinna Wiewiór "K"
Cypriana Kamila Norwida 7, 80-280 Gdańsk, Tel. 587193700,
recepcja.norwida@wiewior-ka.pl
Al.Hallera 137, 80416 Gdańsk, Tel.587191616,
recepcja@wiewior-ka.pl
Kod res. cz. I: Kod res. cz. V:
REGON: 2208763390 NIP: 9571027646
www.wiewior-ka.pl
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Proszę wypełnić formularz aby ułatwić nam skontaktowanie się z państwem w celu umówienia wizyty w naszej przychodni
Wizyty odbywają się zgodnie ze specjalnymi procedurami ograniczającymi ryzyko zakażenia koronawirusa.
Wszystkie informacje z tym związane dostępne są na naszej stronie
https://www.wiewior-ka.pl/wizyta-dokumenty/
Wybierz przychodnię:
*
Choose
Przychodnia przy Al.Hallera 137, Gdańsk
Przychodnia przy ul.Norwida 7, Gdańsk
Przychodnia przy ul.Sopockiej 14, Gdańsk
Imię i nazwisko pacjenta
*
Your answer
Imię i nazwisko opiekuna
(Wypełnić dla pacjenta niepełnoletniego)
Your answer
Czy jest to pierwsza wizyta w naszej przychodni?
*
Tak
Nie
Nowi pacjenci
Naszych nowych pacjentów prosimy o wypełnienie karty nowego pacjenta - dla dorosłego lub dziecka.
Formularze dostępne na naszej stronie
https://www.wiewior-ka.pl/wizyta-dokumenty/
Telefon kontaktowy
*
Your answer
Preferowany lekarz:
Your answer
Jaki jest cel wizyty?
*
Proszę podać krótki opis np. uraz, ból, wypadnięte wypełnienie etc.
Your answer
Proponowane data i godziny wizyty:
np. środa rano, dni powszednie przed 10
Your answer
Uwagi
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report