Formularz rejestracji wizyty
DANE PRZYCHODNI:
Stomatologia Dziecięca i Rodzinna Wiewiór "K"

Cypriana Kamila Norwida 7, 80-280 Gdańsk, Tel. 587193700,
recepcja.norwida@wiewior-ka.pl

Al.Hallera 137, 80416 Gdańsk, Tel.587191616,
recepcja@wiewior-ka.pl

Kod res. cz. I: Kod res. cz. V:
REGON: 2208763390 NIP: 9571027646
www.wiewior-ka.pl


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Proszę wypełnić formularz aby ułatwić nam skontaktowanie się z państwem w celu umówienia wizyty w naszej przychodni
Wizyty odbywają się zgodnie ze specjalnymi procedurami ograniczającymi ryzyko zakażenia koronawirusa.
Wszystkie informacje z tym związane dostępne są na naszej stronie
https://www.wiewior-ka.pl/wizyta-dokumenty/
Wybierz przychodnię: *
Imię i nazwisko pacjenta *
Imię i nazwisko opiekuna
(Wypełnić dla pacjenta niepełnoletniego)
Czy jest to pierwsza wizyta w naszej przychodni? *
Nowi pacjenci
Naszych nowych pacjentów prosimy o wypełnienie karty nowego pacjenta - dla dorosłego lub dziecka.
Formularze dostępne na naszej stronie https://www.wiewior-ka.pl/wizyta-dokumenty/
Telefon kontaktowy *
Preferowany lekarz:
Jaki jest cel wizyty? *
Proszę podać krótki opis np. uraz, ból, wypadnięte wypełnienie etc.
Proponowane data i godziny wizyty:
np. środa rano, dni powszednie przed 10
Uwagi
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms